HIGH SCHOOL DEBATE COMPETITION FAKULTAS

PUSAT STUDI DAN DEBAT HUKUM

FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KENDARI
Jl K.H Ahmad Dahlan No.10 Kendari, KodePos : 93118., Sekretariat : Gedung B UMK (Lt.III)

Lampiran III
SURAT KETERANGAN DELEGASI DEBAT ANTAR SISWA/I SMA
HIGH SCHOOL DEBATE COMPETITION
PIALA REKTOR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KENDARI
Dengan ini menyatakan bahwa nama – nama yang tercantum dibawah ini adalah benar merupakan

delegasi yang berasal dari ________________________________________ untuk mengikuti

kompetisi debat “High School Debate Competition” yang diselenggarakan oleh Pusat Studi dan

Debat (PUSBAT) Fakultas Hukum Universitas Muhammadiyah Kendari.

NO NAMA NISN STATUS

1 KETUA

2 ANGGOTA

3 ANGGOTA

4 PENDAMPING

(Kota, Tanggal, Bulan, Tahun)

Menyetujui,

Ketua Delegasi Pihak Sekolah

Nama Ketua Nama Kepala Sekolah

NISN. NIP.

Catatan: Diberi Stempel Sekolah

Contact Person :
Pusbat umk Pusbatfhumk_ Pusbat FH UMK Pusbatfhumk@gmail.com Rafli Hidayat (+62 821 9130 9700)
 HIGH SCHOOL DEBATE COMPETITION FAKULTAS
PUSAT STUDI DAN DEBAT HUKUM
FAKULTAS HUKUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KENDARI
Jl K.H Ahmad Dahlan No.10 Kendari, KodePos : 93118., Sekretariat : Gedung B UMK (Lt.III)

FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI DEBAT ANTAR SISWA/I SMA

HIGH SCHOOL DEBATE COMPETITION
PIALA REKTOR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KENDARI
Nama Lengkap :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :
Ketua Delegasi Foto 3 x 4
Jenis Kelamin :

NISN :

Nomor HP :

Nama Lengkap :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :
Anggota Foto 3 x 4
Jenis Kelamin :

NISN :

Nomor HP :

Nama Lengkap :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :
Anggota Foto 3 x 4
Jenis Kelamin :

NISN :

Nomor HP :

Pendamping Nama Lengkap :

Delegasi Nip :

Contact Person :
Pusbat umk Pusbatfhumk_ Pusbat FH UMK Pusbatfhumk@gmail.com Rafli Hidayat (+62 821 9130 9700)