DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUMPUNG LAUNG
Jl. Kihajar Dewantara No. 04 RT.VIII Tumpung Laung II Kec. Montallat Kode Pos 73861
Hari /Tanggal :
Kegiatan :
Tempat :
. . . . . . . . . . . . . . . , . .. . . . .. . . . .. . . . . . . .
...................
(..........................)
NIP. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .