Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUMPUNG LAUNG
Jl. Kihajar Dewantara No. 04 RT.VIII Tumpung Laung II Kec. Montallat Kode Pos 73861

Hari /Tanggal :
Kegiatan :
Tempat :

No. Nama Bayi Tanggal Lahir Usia Jenis Vaksin


Nama Orang Tua yang diberikan

. . . . . . . . . . . . . . . , . .. . . . .. . . . .. . . . . . . .
...................

(..........................)
NIP. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anda mungkin juga menyukai