FORMAT PERMOHONAN PENGAJUAN UJIAN

PROPOSAL

Nama Mahasiswa : Muhamad Idrus

Program Studi : D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
NIM : 2114301111
Judul proposal : Hubungan Hipotensi Dengan Kejadian Mual Muntah Intraoperatif
Pasca Spinal Anestesi Pada Pembedahan Secsio Cesaria di RSUD dr.
Chassbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
Penguji I : I Ketut Swarjana, SKM.,M.PH.,Dr.PH Institusi : ITEKES Bali
Penguji II : Ns. Ni Kadek Nuryanto, S.Kep., MNS Institusi : ITEKES Bali
Penguji III : Ns. Ni Made Manik Elisa Putri, S.Kep., M.S Institusi : ITEKES Bali

Tanda Tangan Mahasiswa :………………….……….….…Hari/ Tanggal :……./……../…….

(…………………..…..………..)

Permohonan diterima :
Tanggal presentasi : ………./………./………..
Tanda Tangan : ……………………………………… (Pembimbing I)
……………………………………… (Pembimbing II)
Disetujui:
Ketua Program Studi D IV Keperawatan Anestesiologi

(dr. I Gede Agus Shuarsedana Putra, Sp.An)

Tanggal: ..…..….…/…….……../…..………
 FORMAT ISIAN
PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN PROPOSAL
MAHASISWA PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
ITEKES BALI TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NAMA : Muhamad Idrus

NIM : 2114301111
TK/SMT :…………………………………………………….
ALAMAT :…………………………………………………….

No Syarat yang ditentukan Ada Tidak Ada

(√) (√)
1 Telah menyelesaikan administrasi keuangan
(Pembayaran Tahap I)
2 Jumlah bimbingan dengan Pembimbing I minimal 10
kali
3 Jumlah bimbingan dengan Pembimbing II minimal 10
kali
4 Bukti penyerahan laporan/ proposal pada Penguji I
5 Bukti penyerahan laporan/ proposal pada Penguji II
6 Bukti penyerahan laporan/ proposal pada Penguji III

Catatan :

Bukti point diatas harus dilampirkan berupa foto copy dan menunjukan aslinya

Wali kelas Mahasiswa

Ns. Ni Made Dewi Wahyunadi, S.Kep.M.Kep. Muhamad Idrus

NIDN. 08261288

Mengetahui/Menyetujui
Program Studi D IV Keperawatan Anestesiologi
Ketua,

dr. I Gede Agus Shuarsedana Putra, Sp.An

NIR. 17131

NOTE: ttd Wali kelas dan kaprodi akan diisi oleh wali kelas