PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR

SURAT KETERANGAN PENGGANTI KTP

Nomor: Pem.140/ / KLR/ /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

1. Nama : Abdul Salam Rahmat

2. NIK :5313072406040002
3. Tempat Tanggal Lahir :Kalikur,24-6-2004
4. Jenis Kelamin :Laki laki
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan :Belum Kawin
8. Pekerjaan :Pelajar
9. Alamat : RT 05 /RW 03 Desa Kalikur,Kecamatan Buyasuri Kab.Lembata

Adalah benar-benar yang bersangkutan adalah warga masyarakat Desa Kalikur. Berhubung Kartu
Tanda Penduduk ( KTP) asli dari yang bersangkutan sementara dalam proses pengadaannya, sehingga
kepadanya dapat diberikan Surat Keterangan Pengganti KTP.

Demikian Surat Keterangan Pengganti KTP ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kalikur

Pada Tanggal :6 Januari 2022

Kepala Desa Kalikur

M.AMIN HASAN AB.

 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
SURAT KETERANGAN PENGGANTI KARTU KELUARGA
Nomor: /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :

KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

1. Nama Kepala Keluarga :........................................................................................

2. Nomor Kepala Keluarga :.........................................................................................
3. Alamat :..........................................................................................
4. Daftar Keluarga :..........................................................................................
4.1.Nama :.........................................................................................
NIK :.......................................................................................
Tempat Tgl/Lahir :......................................................................................
SHDK :.......................................................................................
4.2.Nama :.........................................................................................
NIK :.......................................................................................
Tempat Tgl/Lahir :......................................................................................
SHDK :.......................................................................................
4.3.Nama :.........................................................................................
NIK :.......................................................................................
Tempat Tgl/Lahir :......................................................................................
SHDK :.......................................................................................

Berhubung Kartu Keluarga ( KK) asli dari yang bersangkutan sementara dalam proses pengadaannya,
sehingga kepadanya dapat diberikan Surat Keterangan Pengganti Kartu Keluarga (KK).
Demikian Surat Keterangan Pengganti KK ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal :..................... 2022

Kepala Desa Kalikur

M.AMIN HASAN AB.

 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
Jln.Mas Abdul salam Sarabiti

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ...............................................2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

1. Nama : ...............................................................................................
2. NIK : ...................................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : .................................................................................................
8. Pekerjaan : ..................................................................................................
9. Alamat : RT....../RW.... Desa Kalikur,Kecamatan Buyasuri Kab.Lembata
propinsi Nusa Tenggara Timur

Menurut Laporan dan Pengamatan Kami yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di
alamat tersebut di atas.
Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal :........................2022

Kepala Desa Kalikur

M.AMIN HASAN AB.

 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
KANTOR DESA KALIKUR
Jalan Trans Pantura Kalikur

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: Pem 147/ /KLR/VIII /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENJABAT KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Pekerjaan :
9. Alamat :

Menurut Laporan dan Pengamatan Kami yang bersangkutan adalah benar-benar berdomisili di
alamat tersebut di atas.
Demikian surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenar benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal 07 Agustus 2019

Pj.Kepala Desa Kalikur

HASAN ABDULLAH
NIP.19740807 201212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
 DESA KALIKUR KECAMATAN BUYASURI
Jalan Trans Pantura Kalikur

SURAT REKOMENDASI
Nomor: Pem 147/ 92/KLR/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENJABAT KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

Team Sepak Bola SINGA KALIKUR FC.Telah Menyelesaikan Kegiatan Turnamen GALA DESA
tingkat kecamatan Buyasuri di Desa Bareng dan Turnamen HIPMAD CUP V di Desa Dolulolong
Sebagai Finalis dan Meraih Gelar Juara II, Mengingat TIM ini Telah Berpartisipasi dan memiliki
Loyalitas Mengharumkan Nama Desa Maka Perlu di adakan Acara Syukuran,yang akan di laksanakan
Pada:

 Hari/Tgl : Sabtu,07 September 2019

 Tempat : Halaman Rumah Hunalapa
 Waktu : Pkl 18.00 sd.Selesai

Demikian Surat Rekomendasi ini di Berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal 08 September 2019

Pj.Kepala Desa Kalikur

HASAN ABDULLAH
NIP.19740807 201212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN BUYASURI
 KANTOR DESA KALIKUR
Jalan Trans Pantura Kalikur

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor: Pemdes 140/ 119/KLR/ IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENJABAT KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

1. Nama : ALIAS WAJA

2. NIK :5313070504450001
3. Alamat : RT 07/RW04 Desa Kalikur,Kecamatan Buyasuri Kab.Lembata
propinsi Nusa Tenggara Timur.

~ Yang bersangkutan Memiliki tanah berupa tanah bangunan terdaftar dalam patok D huruf
C,Nomor.............Preil nomor...........Kelas..............Luas................M2 dengan segala sesuatu yang
berdiri di atas tanah.adapun batas batasnya yaitu:
 Utara :jalan Raya
 Selatan :Pekarangan Bapak Ma’ruf
 Timur :Pekarangan Bapak Saleh Bako
 Barat: Pekarangan Bapak Ansari Mustaan
~Kepemilikan Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini di buat masih dalam hak miliknya dan
tidak menjadi perselisihan dengan pihak Lain baik mengenai hak milik atau batas batasnya.
~Tanah tersebut di gunakan untuk perumahan dan Perkebunan/Pertanian.
~Di atas Tanah tersebut berdiri bangunan rumah Permanen yang berbentuk persegi empat berukuran
5x7 M2
~Keterangan ini di berikan menjadi ketentuan PP Nomor 10/1961(Pasal 18 ayat 1-25,ayat 1-26 dan
ayat 1-27) harga taksiran bangunan Rp.42.000.000,-
Demikian surat Keterangan ini kami berikan untuk menjadi urusan selanjutnya.
Kalikur,16 September 2019
Mengetahui,
Camat Buyasuri Pj.Kepala Desa Kalikur

.................................... HASAN ABDULLAH

NIP.19740808 201212 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
 DESA KALIKUR
Jln.Mas Abdul Salam Sarabati

SURAT KETERANGAN STATUS KEPENDUDUKAN DAN MAKSUD PERJALANAN

Nomor: Pem 140/ 78 /KLR/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENJABAT KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Sartika A.Paokuma

Tempat/Tgl Lahir : Kalikur ,10 Desember 1994

NIK :5313075012940002

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat : RT 002/RW 001,Desa Kalikur Kec.Buyasuri Kab.Lembata

Adalah benar benar warga Desa Kalikur yang akan melakukan perjalanan menuju ke Lamakera, Desa
Watobuku Kec.Solor Timur Kab.Flores Timur,.karena yang bersangkutan bertugas mengajar/Guru di
tempat tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal :22 April 2020

Pj.Kepala Desa Kalikur

SAPTONO SYAFRUDDIN
NIP.19690719 200701 1 041
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
Jln.Mas Abdul Salam Sarabati

SURAT KETERANGAN STATUS KEPENDUDUKAN DAN MAKSUD PERJALANAN

Nomor: Pem 140/ 78 /KLR/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENJABAT KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Sartika A.Paokuma

Tempat/Tgl Lahir : Kalikur ,10 Desember 1994

NIK :5313075012940002

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat : RT 002/RW 001,Desa Kalikur Kec.Buyasuri Kab.Lembata

Adalah benar benar warga Desa Kalikur yang akan melakukan perjalanan menuju ke Lamakera, Desa
Watobuku Kec.Solor Timur Kab.Flores Timur,.karena yang bersangkutan bertugas mengajar/Guru di
tempat tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal :22 April 2020

Pj.Kepala Desa Kalikur

HASAN ABDULLAH
NIP.19740807 201212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
Jalan Mas Abdul Salam Sarabiti

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: /KLR/VII /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENJABAT KEPALA DESA KALIKUR

Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata, menerangkan bahwa :

1. Nama :RAHMIYATI PUTRI

2. NIK :5313054411930003
3. Tempat Tanggal Lahir : Lewoleba,4-11-1993
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
7. Alamat : RT 003/RW 002, Desa Kalikur,Kecamatan Buyasuri
Adalah benar benar Masyarakat Desa Kalikur yang beralamat tersebut di atas dan berasal dari
keluarga tidak mampu .
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya,untuk dapat di gunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal :25 Juli 2021

Pj.Kepala Desa Kalikur

SAPTONO SYAFRUDDIN
NIP.196907192007011041