PERINTAH KABUPATEN LEMBATA

KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
Jalan Mas Abdul Salam Sarabiti.

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : ....................................................2022
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ............................................

NIK :............................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................

Jenis Kelamin : .........................................

Agama : Islam

Pekerjaan Terakhir : .............................................................

Alamat : ............................................................

Bahwa yang bersangkutan adalah benar – benar Telah Meninggal Dunia Pada hari Jumad
Tanggal,24 Desember 2021 di Lewoleba dan di makamkan pada Tanggal 25 Desember 2021 di
Desa Kalikur,Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata.

Demikian surat kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kalikur
Pada Tanggal :..........................2022

Kepala Desa Kalikur

M.AMIN HASAN AB.

 PERINTAH KABUPATEN LEMBATA
KECAMATAN BUYASURI
DESA KALIKUR
Jalan Mas Abdul Salam Sarabiti.

LEMBARAN DISPOSISI

Surat Dari: Di Terima Tanggal:

Tanggal Surat: Nomor Agenda:
Nomor Surat: Di Teruskan Kepada:

ISI DISPOSISI
KEPALA DESA SEKRETARIS DESA

KAUR