CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :Purk
Nama supervisor :rosi putra jaya S.Kep Unit organisasi :Bidokes
es

Puskesmas :p
oliklinik polres
Kab/Kota :praya lombok tengah Tanggal :04/02/2021
lombok
tengah

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankeslainny KKP
a

1 Klinik polres lombok tengah praya praya klinik

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

02 02 2021
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

04 02 2021
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) ya

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD ya

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 ya
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia ya

5 Antrian yang teratur ya

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain ya

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintu masuk pos imunisasi ya

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada meja 3 saat

1 ya
pelayanan berlangsung
 Ya
Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin (jika vaksin multidose / 1 vial
2
unt 10 orang)

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler ya

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi ya

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 ya
mongering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartuimunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 elektronikkepada pengunjung yang telah diimunisasi ya
dan telah menunggu 30 menit paska vaksinasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 ya
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping ya

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu (6 jam jika vaksin multidose) ya

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutupjarum pada safety box   T  

Vaksinato r membuang syringe yang telah digunakan ke safety

2 box(tidak dilakukan recapping)    ya  

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan      ya  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah    ya  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      ya  

Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (penanggulangan, rujukan, pelaporan). ..
2 (wawancara)  ya  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? ya

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? ya

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini      ya  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)
1 sesuaidengan standard vaksin karier (vaksin karier ukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)  ya  

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu ya

3 Vaksin disimpan dalamsuhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) ya

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinarmatahari langsung ya

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier (jika vaksin multidose)  ya  

G LOGISTIK        
 1 Jumlah vaksin memadai      ya  

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai      ya  

3 Safety box memadai      ya  

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan/atau VVM A atau B      yq  

5 ADS tidak kadaluarsa ya

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik  ya  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

Ada informasi kegiatan dari media (sms, wa, aplikasi peduli lindungi)
1 yang diterima ?      ya    

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV      ya    

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader    ya    

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan      ya    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN ya

1 Vaccine refrigerator dilengkapi alatpemantau suhu (termometer muller, Freeze alert/Fridge tag 2/log tag) ya

2 Vaksin ditata dalam Vaccine Refrigeraor sesuai standar berdasarkan sensitifitas terhadap suhu. ya

3 Ada grafiksuhu (harian) yng tercatat lengkap 2 kali sehari (kondisi suhu, alarm Freze alert, serta VVM (jika ada) TT

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas ruangan dan peralatan untuk penanganan KIPI tersedia ya

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI ya

3 Ada mekanis merujukan yang jelas ya

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman ya

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? TT

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb