SULIT

BORANG PERSETUJUAN TERMAKLUM

Saya ……………………………………………………………………….…...……………....kelas…………………………………..
(Nama klien)

Bersetuju untuk menjalani sesi kaunseling dengan ………………………………………..……………………….

(Nama Guru Bimbingan dan Kaunseling)

Dengan termeterainya perjanjian ini, maka bermulalah sesi kaunseling sehingga saya ingin
menamatkan sesi.

Semua perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan. Jaminan menjaga kerahsiaan adalah
tanggungjawab bersama antara guru bimbingan kaunseling dan klien. Terdapat beberapa
limitasi mengenai isu kerahsiaan ini yang memerlukan ianya dilaporkan kepada pihak
berkenaan seperti :

a. Jika maklumat yang dikongsi akan/boleh membahayakan diri klien misalnya

klien mencederakan diri sendiri atau orang lain atau sebarang perlakuan
berbahaya yang menunjukkan klien tidak dapat mengawal diri sendiri.

b. Jika klien terlibat dalam penderaan kanak-kanak, orang tua, orang kurang upaya
atau pasangan klien.

* Sekiranya guru bimbingan dan kaunseling diwaran (subpoenae) dari mahkamah atau pihak
berkuasa, maka guru bimbingan dan kaunseling boleh menceritakan isu yang dibincangkan
bersama apabila disoal.

Saya telah membaca dan memahami isi kandungan Persetujuan Termaklum ini. Saya BERSETUJU
dan MENERIMA serta JELAS akan syarat dan limitasi perkhidmatan kaunseling yang saya jalani.
Saya tidak akan mempersoalkan tindakan guru bimbingan dan kaunseling sekiranya saya
melanggar perjanjian ini.

……………………………… .…………………………………

Tandatangan Klien Tandatangan Guru Bimbingan Kaunseling

Tarikh :