FORMULIR PENDATAAN

BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO

KABUPATEN KARANGANYAR

TAHUN 2021

TAHAP 1

Nama Pemilik :............................................................................................................

NIK :............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Nama Usaha : ............................................................................................................

Lokasi Tempat Usaha : ............................................................................................................

Periode Mulai Usaha : ............................................................................................................

Nilai Omzet tiap bulan (Rp) : ...........................................................................................................

Nomor Telepon : ...........................................................................................................

Kelengkapan Berkas :

 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

 Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

 Fotokopi Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) atau Surat Keterangan Usaha (SKU) dari Kelurahan

 Foto Produk /Foto Usaha

PELAKU USAHA

...................................