FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN

1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya █("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh pelayanan" @"
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun antenatal K4 di wilayah" @" kerja Puskesmas pada " @"kurun
waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di wilayah
kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan adalah Persentase ibu
Tenaga Kesehatan bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
█("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong oleh
tenaga kesehatan" @" di wilayah kerja
Puskesmas" @" pada kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah seluruh sasaran" @" ibu
bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
ditangani kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang mendapat penanganan
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas).
█("Jumlah komplikasi kebidanan " @"yang mendapatkan
penanganan" @" definitif di wilayah kerja" @" Puskesmas
pada kurun " @"waktu satu tahun" )/█("20% jumlah ibu
hamil" @" yang ada di wilayah " @"kerja Puskesmas
dalam " @"kurun waktu satu tahun" ) x 100%
 4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di
Fasilitas Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap
(KN Lengkap)
█("Jumlah ibu nifas yang telah "
@"memperoleh 3 kali pelayanan" @"
Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan nifas sesuai standar di " @"wilayah
kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu
sampai dengan 42 hari pasca persalinan satu tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin "
sesuai standar. @"di wilayah kerja Puskesmas" @"
dalam kurun waktu satu tahun" ) x
100%
Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan
adalah Pelayanan pertolongan persalinan █("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas
kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan kesehatan di wilayah " @"kerja Puskesmas pada
dasar dan rujukan sesuai standar. kurun waktu" @" satu tahun" )/█("Seluruh ibu
bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam
kurun " @"waktu satu tahun" ) x 100%
█("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan Kunjungan Neonatus" @"
pada masa 6-48 jam setelah lahir " @"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 dalam
(KN 1)waktu satu tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @"wilayah kerja puskesmas "
adalah cakupan neonatus yang @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali pelayanan" @" Kunjungan
Neonatus (KN) pada" @" 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari " @"sesuai standar di
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap
wilayah kerja" @" puskesmas dalam waktu satu tahun " )/█("Seluruh sasaran bayi
adalah cakupan neonatus yang ditelah " @" wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
 3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi █("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang ditangani " @"di wilayah kerja
yang ditangani Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
ada di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun" @" waktu satu tahun " ) x 100%
ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai
dengan standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan kesehatan.

4 Cakupan Kunjungan Bayi █("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan kesehatan (minimal " @"4 kali) sesuai
Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan standar disatu" @" wilayah kerja pada kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh
bayi yang memperoleh sasaran " @"bayi di wilayah kerja " @"puskesmas dalam " @"kurun waktu satu tahun " ) x
pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar oleh 100%
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit
4 kali di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita

█("Jumlah
Cakupan pelayanan anak balita adalah anak anak balita yang " @"memperoleh pelayanan anak " @"balita sesuai standar
disuatu" @" wilayah kerja pada kurun waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita"
balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan @" di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
minimal 8 kali setahun, pemantauan
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali
setahun

C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah
peserta KB Aktif dibandingkan dengan █("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi di wilayah kerja
jumlah pasangan usia subur (PUS)Puskesmas"
di @" dalam kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah"
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu@" kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x 100%
satu tahun.

JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet TTD adalah tablet yang sekurangnya
Tambah Darah (TTD) minimal 90 mengandung zat besi setara dengan 60 mg █("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD " )/"Jumlah
tablet besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang ibu hamil yang ada" x 100%
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini Persentase bayi baru lahir yang mendapat
IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup █("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat IMD
(IMD) yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi " )/█("Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup" ) x 100%
baru lahir hidup x 100%.

3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ·        Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah
ASI Eksklusif seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5
bulan 29 hari
·        Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih mendapat " @"ASI
·        Persentase bayi kurang dari 6 bulan Eksklusif " )/█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan yang di
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi recall" ) x 100%
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.

4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Balita adalah anak yang berumur di
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
 Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan █("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya "
membandingan hasil penimbangan )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang – (balita
bulan ini dengan bulan lalu. tidak " @"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)" ) x
100%

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki
catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.

D’ adalah jumlah seluruh balita yang

ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)

6 Persentase Balita mempunyai KMS/ bu Balita adalah anak yang berumur di

bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
 Persentase Balita mempunyai KMS/ bu

Buku KIA adalah buku yang berisi

catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah

█("J Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS " )/█("Jumlah
kartu yang memuat kurva pertumbuhan seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

7 Persentase Balita 6-59 bulan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi
mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis umur 6-11 bulan yang ada di suatu
Tinggi wilayah kabupaten/kota
 Persentase Balita 6-59 bulan
mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi

Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita umur

6-59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi,
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI)
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan

Persentase balita █("Jumlah

mendapat bayikapsul
6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%
vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.

8 Persentase Remaja putri di sekolah

usia 12-18 tahun mendapatkan TTD ·        Remaja Putri adalah remaja putri
yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat

·        TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) mendapat Makanan
Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat
Makanan Tambahan
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
·        Remaja putri mendapat TTD
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.
·        Persentase remaja putri
mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil
dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) <
23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan
0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).
 Makanan Tambahan

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat █("Jumlah
makananbalita kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.

JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1.
Keluarga
2.
Sekolah
3.
Tempat-tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS keluarga 4. Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
Fasilitas Kesehatan Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
yang tidak ber PHBS, didukung alat █("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Juml
bantu/media penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan
penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan █("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"J
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum

Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata, █("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas "
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas
Kesehatan
2 Komunikasi Interpersonal dan
Konseling
Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan
adalah kegiatan penyampaian informasi secara
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan.
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan :
nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas
█("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh
konsultan, materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas
kesehatan di dalam gedung Puskesmas gedung Puskesmas adalah penyampaian
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam
informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
█("Jumlah
jadwal, materi, dokumentasi, penyuluhan
pemberi materi, kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100
alat bantu yang digunakan, buku visum.

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
Puskesmas Pembantu, Polindes, PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
Poskesdes. dll). pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kuru
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu
melalui Kunjungan rumah bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah █("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga

tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas)
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan
Masyarakat dilihat melalui presentase Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Mandiri " )/█("Seluruh Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan Puskesmas" )x100%
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat

melalui presentase (%) Posyandu strata
Purnama dan Mandiri (Prosentase
·           Posyandu Purnama adalah Posyandu
Posyandu yang ada di wilayah kerja yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
Puskesmas Strata Purnama dan kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
Mandiri) sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
 Posyandu mandiri adalah posyandu yang
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu yang ada
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan :
data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
Sektor
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, █("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali"
X100%
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan
oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, " @"dilaksanakan dengan mitra
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum kerja" )/"12 Kali" x 100%

11 Orientasi Promosi Kesehatan Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

(Promkes) bagi Kader
pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari ( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @ p"romosi
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja Puskesmas" x
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
100%
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.

12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan

menyebarluasan informasi)
dengan menggunakan berbagai media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
di Puskesmas, meliputi :
1.    Dalam gedung : media cetak (leaflet,
booklet, poster), alat peraga, media elektronik █("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @"
(TV, infokus) untuk penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5
jenis media (dalam gedung, luar gedung," @" media
2.    Luar gedung : spanduk, billboard, umbul- elektronik, medsos dan media tradisional)" )x 100%
umbul.
3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS
4.    Medsos
Media tradisional
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan
pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD) )
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan █("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan " @"pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah- masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" x 100%
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi

yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase
sanitasi yang layak (jamban sehat) penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada p

2 Prosentase penduduk terhadap akses air Prosentase penduduk dengan akses

berkelanjutan terhadap air minum yang
minum yang berkualitas (memenuhi berkualitas adalah perbandingan antara
syarat) penduduk dengan akses terhadap sumber air
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
█("Jumlah penduduk yang .akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan pada periode y
persentase
 3 Jumlah desa yang melaksanakan Jumlah desa yang melaksanakan STBM di
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
STBM dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sa

4 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
lingkungan terhadap sarana air bersih, adalah kegiatan pemeriksaan dan
pasar sehat , TFU dan TPM pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air Bersih,
Pasar Sehat, TFU dan TPM
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Sha

JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIA
N PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
terduga TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan waktu
pelayanan TB 1sesuai"
tahun.@" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pa

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

(Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah semua kasus TB
yang diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien

TB Semua Kasus TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.

█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah ke
 █("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah ke

Angka keberhasilan pengobatan

pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.

4 Pelayanan kesehatan orang dengan Capaian kinerja Pemerintah Daerah

risiko terinfeksi HIV Kabupaten/Kota dalam memberikan █("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di f
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang berisiko terinfeksi
HIV yang datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan  HIV  terhadap  orang
 berisiko  terinfeksi  HIV  adalah 100%.

Persentase cakupan penemuan Cakupan Penemuan Penderita

penderita pneumonia balita Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana
5 █("Jumlahsesuai standar
penderita di Sarana
pneumonia Kesehatan
" @"balita di di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @"
yang ditangani balita di s
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
6 Persentase cakupan pelayanan diare
pada kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
8 Persentase cakupan deteksi dini
Hepatitis B pada Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada
penderita kusta
Jumlah / angka penemuan kasus Diare █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam 1
pada semua umur yang mendapatkan Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x 100%
pelayanan / pengobatan di Fansyaks
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut
/ diatas, paling "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah LRO di
Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
tidak pada 3 bulan terakhir dalam
periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.
Angka kesakitan adalah angka yang \
menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@
orang yang menderita penyakit dibagi
jumlah total populasi dalam kurun
waktu tertentu dikalikan konstanta.
Semua penderita kusta dan semua
anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan (Jumlah kasus yang diperiksa
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak)/(Jumlah kasus kusta)x 100 %
kontak serumah yang dilakukan 1 tahun
sekali selama lima tahun.
 10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf
(PFS) pada penderta kusta
Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan
deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf,
yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun (Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap kasus Kusta ) x 100%
dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT /
RFT

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Persentase rumah dan tau tempat-

Angka Bebas Jentik (ABJ) tempat umum yang diperiksa jentik
Cakupan Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.
█(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa
@jentik dan hasilnya negatif tidak ada jentik dalam
waktu 1 tahun )/(Jumlah rumah dan tempat tempat
umum yang diperiksa jentik) x 100 %
█(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan @tatalaksana
Filariasis )/█( Jumlah Kasus Filariasis yang
ditemukan @dalam 1 tahun) x 100%

JUMLAH
Penyakit Tidak
Menular Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada █("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan " @"pelayanan
Usia Produktif adalah persentase penduduk skrining kesehatan sesuai standar " @"di wilayah kerja Puskesmas dalam
  Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan waktu satu tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah kerja "
1 Pada Usia Produktif skrining kesehatan sesuai standar di wilayah @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan " @"Terpadu
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam waktu satu
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan
2 Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas " @"dalam
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja kurun waktu satu tahun" )x 100 %
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi
Cakupan pelayanan hipertensi adalah
persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
█("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu tahun"
)/█("Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS-PK " @"di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

4 █("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang mendapatkan

Cakupan pelayanan kesehatan Orang pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam waktu satu
  Cakupan Pelayanan Orang dengan dengan Gangguan Jiwa Berat adalah tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia " @"di wilayah
Gangguan Jiwa Berat setiap ODGJ Berat mendapatkan kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar

5 █("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai
standar di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu tahun"
Cakupan penderita pasung yang )/█(Jumlah Total ODGJ Berat yang mengalami pemasungan @di
dibebaskan/ dan mendapatkan Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat wilayah kerja Kab/Kota@ dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
pelayanan kesehatan yang di pasung adalah setiap ODGJ
Berat yang dipasung dilepaskan dan
diobati sesuai standar

JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
█("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi
1 Cakupan BCG 0 - 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )x
Cakupan BCG adalah persentase bayi 100%
usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2 Cakupan DPT HB H1b1
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR diPuskesmas
6 Cakupan BIAS DT
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah
bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah
Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat
di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah
bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di
wilayah wilayah@dalam
kerja Puskesmas
kurun waktupada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @
satu tahun
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di
wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) x
100%
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-
Hib yang ke tiga di wilayah kerja @Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 -
11 bulan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@
yang ke-empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 -
11 bulan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ) x 100%
█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang
mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun
waktu satu tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
@dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah
kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat imunisasi Td
di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja
yang sederajat, laki-laki dan perempuan Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
yang mendapatkan imunisasi Td di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi MR di
wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa kelas 1
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah
sederajat, laki-laki dan perempuan yang kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x100%
mendapat imunisasi campak di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
TT2+ adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
█(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, TT4, TT5
di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun
)/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun ) x 100%

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI)
Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut █(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@ Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh Desa/Kelurahan di wilayah
sudah mendapat imunisasi dasar kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
lengkap dalam waktu satu tahun
 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
dan Respon (SKDR) Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular
potensi KLB Mingguan (dengan █("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun" )/"52 minggu " x 100%
menggunakan Form W2)

12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas. █(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas @ pada kurun waktu satu
tahun)/(12 bulan ) x 100%

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Cakupan pengendalian KLB adalah

Biasa (KLB) cakupan jumlah penyakit yang
dinyatakan KLB yang dilakukan
pengendalian/ ditanggulangi dalam satu
tahun
█(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah KLB (Laporan W1) dalam @kurun waktu satu
tahun ) x 100%

JUMLAH

TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@ Puskesmas di
fasilitasi rekomendasi registrasi wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kesehatan tradisional di wilayah kerja Penyehat Tradisional seluruhnya @di wilayah Puskesmas dalam kurun
puskesmas dalam kurun waktu satu waktu satu tahun) x 100%
tahun.
 2 Cakupan Penyehat Tradisional
Terdaftar/Berizin
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Cakupan pembinaan penyehat
Obat dan Keluarga (TOGA)
JUMLAH
2 Kesehatan 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Olahraga kebugaran jasmani
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
1 (UKK) yang terbentuk di Wilayah
Kerja Puskesmas
Cakupan Penyehat Tradisional
Terdaftar/Berizin adalah persentase
penyehat tradisional yang terdaftar atau █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas @Puskesmas di
berizin (yang mempunyai STPT/
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
tradisional yang dibina oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun wakti
satu tahun
Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji
yang ada diwilayah kerja Puskesmas
pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
Jumlah Pos UKK yang terbentuk
minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1
(satu) Pos UKK di wiayah kerja pada
kurun waktu satu tahun
wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
Penyehat Tradisional seluruhnya@ di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu @satu tahun ) x 100%
█( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah kerja
Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah seluruh Jemaah haji
yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun )
x100%
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahunn")
/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk yang ada diwilayah "
" )x 100%
@"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang
dibina / yang mendapat pelayanan
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
mendapat skrining kesehatan di (Jumlah LAnsia yang mendapat skrining kesehatan )/█(Jumlah
wilayah kerja Puskesmas minimal satu sasaran lansia (umur ≥60 th)@di wilayah kerja Puskesmas dalam
kali dalam kurun waktu 1 Tahun. kurun waktu 1 th) X100 %
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /
yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
█(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60 tahun ) )/█(Jumlah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
kurun waktu 1 tahun
 3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang
dibina / yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu
lansia yang aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
Sekolah yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/
sederajat) yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyaakat
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan @pelayanan
dibina / yang mendapat pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun d)/(Jumlah lansia umur ≥70
kesehatan/ diskreening kesehatannya di tahun di)
wilayah kerja Puskesmas minimal 1
kali dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah posyandu lansia yang mendapat
pelayanan kesehatan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan gigi
puskesmas dalam kurun waktu satu dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@
tahun dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di@
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SMP adalah persentase
siswa SMP yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut █(Jumlah siswa SMP yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan gigi dan
dari petugas puskesmas dalam kurun mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa SMP yang berada di@
waktu satu tahun wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM █(Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan@ di wilayah kerja
yang mendapat pembinaan dari petugas Puskesmas dalam kurun @waktu satu tahun)/█(Jumlah UKBM yang
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x
dalam kurun waktu setahun 100%
 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
dan Mulut di SD/ MI
Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang
menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan
gigi pada murid kelas 1
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan gigi
dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@
dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di@
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

dan Mulut Siswa SD
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan gigi dan
mulut oleh petugas Puskesmas@ di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu @satu tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di
@wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun ) x 100%

4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Cakupan Penanganan Siswa SD/MI

Membutuhkan Perawatan Kesehatan yang Membutuhkan Perawatan
Gigi Kesehatan Gigi adalah persentase siswa
SD/MI yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@ oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa SD/MI yang
membutuhkan@ perawatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam@ kurun waktu satu tahun ) x 100%

JUMLAH

TOTAL UKM PENGEMBANGAN

UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas Non pelayanan kesehatan perorangan yang
DTP) meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
2. Cakupan kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Kunjungan Rawat jalan gigi mulut
4. Cakupan kunjungan IGD
Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di █(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan @pada
sarana kesehatan strata pertama kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN dalam kurun
@waktu satu tahun ) x 100%
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah █(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun waktu satu
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke Puskesmas@ pada kurun waktu
satu tahun )x 100%
pada kurun waktu satu tahun
adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan, diagnosis, █(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam k@urun
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan waktu satu tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja puskesmas
kesehatan gigi pada pasien @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat
█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah puskesmas
(IGD) adalah kunjungan pasien baru yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun )/(15 %
pada salah satu bagian dirumah kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )
sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang
menderita sakit dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
DTP)
1. Cakupan kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
Rawat jalan adalah pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kunjungan seluruh pasien
di Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun @) x 100%
2. Rawat jalan gigi mulut
3. IGD
Kunjungan Rawat Inap
1. Cakupan Asuhan keperawatan
individu pada pasien rawat inap
Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi
dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se █(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi puskesmas dan
mentara yang dilakukan di sarana jaringannya yang berasal@ dalam wilayah kerja puskesmas @dalam kurun
waktu satu tahun )/█(4 % jumlah penduduk dalam wilayah kerja@
pelayanan kesehatan. puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien
gawat darurat di Instalasi Gawat █(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu
Darurat (IGD), dengan wewenang tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
penuh yang dipimpin oleh dokter.
Cakupan asuhan keperawatan pada
individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode █(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di Puskesmas
satu tahun rawat inap yang mendapat Askep pada @kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah total pasien yang dirawat di puskesmas @rawat
inap selama periode satu tahun ) x 100%
 2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = AngkaPersentase pemakaian tempat di (Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur tersedia x
puskesmas rawat inap pada satuan jumlah hari @ pada satuan waktu tertenu @( dalam kurn waktu
waktu tertentu ( 1 tahun ) 1 tahun )) x 100%

3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat .

Rata-rata lamanya pasien dirawat)
(Jumlah lama dirawat )/(Jumlah pasien keluar ( hidup+mati ))

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum Jumlah pasien rawat jalan dalam
█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung oleh
mendapat Askep Individu gedung yang mendapat asuhan perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian ,
keperawatan individu langsung oleh pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan rawat jalan, IGD @di
perawat Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x 100%

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi
mendapat Askep keluarga
Jumlah keluarga yang mendapat
asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di wilayah
yang ditemukan termasuk tindak lanjut kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga yang bermasalah
permasalahan pada indikator Program kesehatan @dan tercatat dalam register R1 Perkesmas @dalam
Indonesia Sehat dengan Pendekatan kurun waktu satu tahun @)x 100%
Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV
pada semua kasus
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatannya, █(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi kriteria KM
setelah mendapatkan askep keluarga III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun)/█(Seluruh keluarga rawan yang ada@ di wilayah kerja
minimal 4 kali kunjungan .
Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x 100%

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Cakupan hasil akhir tingkat

mencapai (KM III dan IV) setelah
minimal 4 kali kunjungan rumah .
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
TBC , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat

dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita hipertensi
diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya @terdapat penderita hipertensi di
wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)x 100%

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat

dan IV) pada keluarga dengan ODGJ kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
yang mendapat askep keluarga . pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah kerja
setelah mendapatkan askep keluarga @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/(Jumlah keluarga yang anggota
keluarganya )
minimal 4 kali kunjungan .

█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja puskesmas

yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu satu
tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat @pada buku
register kelompok resti di puskesmas @pada kurun waktu 1 tahun )x
100%
 6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi men Jumlah kelompok Resiko tinggi
( prolanis, kelompok bumil resti, █(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja puskesmas
kelompok balita resti dll) yang yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu satu
tahun)/█(Kelompok
mendapat askep kelompok oleh petugas resiko tinggi yang ada dan tercatat @pada buku
puskesmas register kelompok resti di puskesmas @pada kurun waktu 1 tahun )x
100%
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
Askep Komunitas mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk █(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang mendapat askep
komunitas pada kurun waktu 1 tahun )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt
atau kelurahan @minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam
kurun waktu 1 tahun )x 100%

8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persentase kunjungan pasien ke Sentra

keperawatan aktif keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra
Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas, (Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10% Jumlah
dimana hari buka pelayanan Sentra kunjungan puskesmas ) x 100%
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.

JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesm

Tersedianya obat dan vaksin indikator

di Puskesmas untuk program pelayanan █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah
kesehatan dasar. Pemantauan puskesmas yang melapor x jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x 100 %
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20
% 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg
tab 17. Tablet tambah darah

18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-
Hib
20. Vaksin td
 2 Persentase penggunaan obat yang
rasional di puskesmas :
1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
Persentase penggunaan antibiotik pada
penatalaksanaan kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik,
penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan
rerata item obatperlembar resep di ( Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas)/( Jumlah item obat
puskesmas terhadap seluruh kasus yang tersedia di Puskesmas)X 100%
ISPA non-pneumonia, diare non
spesifik dan myalgia di sarana yang
sama.

3 Persentase kesesuaian obat dengan form Persentase kesesuaian obat dengan

formularium nasional adalah persentase (Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/(Jumlah item obat yang
kesesuaian item obat yang tersedia tersedia di Puskesmas) x 100%
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP

JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah
Cakupan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan @laboratorium di
1 puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun )/█(jumlah kunjungan
puskesmas dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas pasien ke Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
keseluruhan

JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
 2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan R
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikat
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
 TARGET PENCAP CAKUPAN
SATUAN
SASARAN AIAN SUB
VARIABEL VARIABEL
4 5 6 7

persen 50 45
(%)

0.90 x

persen 70 30
(%)

0.43 x

persen 30 28
(%)

0.93 x
persen 30 27
(%)

0.90 x

persen 70 68
(%)

0.97 x

persen 60 46
(%)

0.77 x

persen 36 32
(%)

0.89 x
persen 65 64
(%)

0.98 x

persen 44 33
(%)

0.75 x

persen 37 31
(%)

0.84 x

0.84

persen 0 0
(%)
#DIV/0! x

0.76
0 0
Persen
#DIV/0! x
(%)
 0 0
Persen
#DIV/0! x
(%)

Persen 0 0
#DIV/0! x
(%)

Persen 0 0
#DIV/0! x
(%)

Persen 0 0
#DIV/0! x
(%)
Persen 0 0
#DIV/0! x
(%)
 0 0
Persen
#DIV/0! x
(%)
/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%

0 0
Persen
#DIV/0! x
(%)

"remaja puteri " ) x 100%

"remaja puteri " ) x 100%

0 0
Persen
#DIV/0! x
(%)

" @"hamil KEK yang ada " ) x 100%

0 0

Persen
#DIV/0! x
(%)
balita" @" kurus yang ada " ) x 100%

#DIV/0!
kali 0 0

#DIV/0!

Keluarga 0 0 #DIV/0!

ugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%

X
 Sekolah 0 0 #DIV/0!

BS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

TTU 0 0 #DIV/0!

X " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%

ntang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum
 Frekuensi 0 0 #DIV/0!
Penyuluha
n

orang X

0 0 #DIV/0!
apatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
 Kali/ X
frekuensi
penyuluha
n
kelompok

hun " )/"96 kali (setahun)" x 100% 0 0 #DIV/0!

Gedung/
buah

0 0 #DIV/0! X
" @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
 Kunjunga
n rumah

erja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%

0 0 #DIV/0! X

Rumah
Tangga
ber PHBS

ng ada di wilayah puskesmas) 0 0 #DIV/0! X

Presentase
Desa/Kelu
rahan
Siaga
Aktif
Strata
Purnama
dan
Mandiri

0 0 #DIV/0! X

Presentase
Posyandu
strata
Purnama
dan
Mandiri
0 0 #DIV/0! X
 Kali/
Frekuensi

Lintas Sektor " )/"12 Kali"

0 0 #DIV/0! X
 Kegiatan

0 0 #DIV/0! X

Orang

apat" @ p"romosi
erja Puskesmas" x
0 0 #DIV/0! X

Jumlah
jenis 0 0 #DIV/0! X
media
 Jumlah
Desa/Kelu
rahan
yang
dilakukan
pendampi
ngan
SMD, 0 0 #DIV/0! X
MMD
selama
satu tahun.

#DIV/0!

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)@" dan pada periode yang sama " ) x 100%
lah penduduk di wilayah"

Persen
0 ) x 100%
g ada" @" di wilayah dan pada periode yang sama" 0 #DIV/0! X
(%)
 Jumlah
" @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
0 0 #DIV/0! X
desa

Persen
eluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU0dan TPM di wilayah
0 " @"Puskesmas
#DIV/0! dan pada periodeXyang sama " ) x 100%
(%)

#DIV/0!

x
 Persen
287 118 41.11 X
(%)
TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%

Persen
kerja Puskesmas" @" 59
asus" @" TB di wilayah(%) 54satu tahun" ) 91.53
dalam kurun waktu x 100% X

Persen
47 45 95.74 X
(%)

diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%

pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sama " ) x 100%

Persen
444 272 61.26 X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)@" balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%
aan penderita pneumonia"
 0 0 #DIV/0! X

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

lah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
Persen
403 420 104.22 X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)
 Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

g diperiksa
Persen
entik dalam (%)
0 0 #DIV/0! X
mpat tempat

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

#REF!

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)
Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

#DIV/0!

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)
 Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

Persenkerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

0 - 11 bulan di wilayah 0 0 #DIV/0! X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)
g mendapat imunisasi Td
wa kelas 2 dan kelas 3
ajat@ di wilayah kerja Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

pat imunisasi MR di
mlah siswa kelas 1
derajat@ di wilayah
Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

, @TT 3, TT4, TT5

ktu satu tahun Persen
Puskesmas dalam(%) 0 0 #DIV/0! X
%

@ Puskesmas pada
Persen
elurahan di wilayah 0 0 #DIV/0! X
ahun ) x 100% (%)
am kurun waktu satu Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

kurun waktu satuPersen 0 0 #DIV/0! X

(%)

dalam kurun waktuPersen

@kurun waktu satu(%) 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

#DIV/0!

s@ Puskesmas di
tahun )/█(Jumlah
Persen
esmas dalam kurun 34 2 5.88 X
(%)
 T; 100%
penyehat
s @Puskesmas di tradisional
tahun )/█(Jumlah
mas dalam kurun@ 34 0 0.00 X
) x 100%

T; 70%, pu
gas Puskesmas di
u tahun )/█(Jumlah
esmas dalam kurun 8 3 37.50 X

14.46

Persen
0 0 #REF! X
(%)

#REF!
pos UKK
Puskesmas dalam kurun
k yang ada diwilayah " 0 0 #DIV/0! X
" )x 100%
Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

orang

0 0 #DIV/0! X
 lansia
@pelayanan
mlah lansia umur ≥70

0 0 #DIV/0! X

lansia
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

n@ kesehatan gigi
kerja Puskesmas@Persen 0 0 #DIV/0! X
SD yang berada di@
(%)
atu tahun ) x 100%

@ kesehatan gigi dan

uskesmas@ dalam Persen
yang berada di@ (%) 0 0 #DIV/0! X
tu tahun ) x 100%

#DIV/0!

di wilayah kerja
umlah UKBM yang Persen
ktu @satu tahun )(%)
x 0 0 #DIV/0! X
n@ kesehatan gigi
kerja Puskesmas@ Persen
SD yang berada di@ 0 0 #DIV/0! X
(%)
atu tahun ) x 100%

kesehatan gigi dan

Puskesmas dalamPersen
yang berada di 0 0 #DIV/0! X
(%)
atu tahun ) x 100%

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

#DIV/0!
#REF!
as rawat jalan @pada
a JKN dalam kurunPersen
0 0 #DIV/0! X
(%)

ada kurun waktu satu

s@ pada kurun waktu
Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

gi Puskesmas dan
smas dalam k@urunPersen
h kerja puskesmas 0 0 #DIV/0! X
% (%)

r wilayah puskesmas
n )/(15 %

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)
Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)
 igi puskesmas dan
mas @dalam kurun Persen
wilayah kerja@ 0 0 #DIV/0! X
x 100% (%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

di Puskesmas
waktu satu Persen
skesmas @rawat (%) 0 0 #DIV/0! X
ur tersedia x
lam kurn waktu
Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

hari 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
#DIV/0!

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)
nuhi kriteria KM
un waktu satu Persen
wilayah kerja 0 0 #DIV/0! X
(%)
) x 100%

Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

enderita hipertensi
tahun )/█(Jumlah Persen
derita hipertensi (%)
di 0 0 #DIV/0! X
atu tahun)x 100%

diwilayah kerja
Persen
yang anggota 0 0 #DIV/0! X
(%)
 Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

ng mendapat askep
esa atau RW atau Rt
Persen
munitas @dalam (%) 0 0 #DIV/0! X

)/(10% Jumlah
Persen
0 0 #DIV/0! X
(%)

#DIV/0!

Persen
kesmas )/█(Jumlah (%) 0 0 #DIV/0! X
lam 1 tahun ) x 100 %
Jumlah item obat Persen
% 0 0 #DIV/0! X
(%)

mlah item obat yang

#DIV/0!

aboratorium di Persen
ah kunjungan (%) 0 0 #DIV/0! X
ahun) x 100%

#DIV/0!
#DIV/0!
uskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

mlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.