SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/

WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sony Rahma putra…………………………………………………………………………..
No. KTP : 3579011007780003…………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 10 juli 1978…………………………………………………………………………..
Nomor Telepon / HP : 0821336018827…………………………………………………………………………..
Alamat : jl.indragiri rt 4 rw 10 desa sumberejo batu
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Selaku orang tua/wali dari,
Nama : mochammad Setiawan
putra…………………………………………………………………………..
NIM : 175010100111221…………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : batu,13 juli 1999 …………………………………………………………………………..
Jenjang : S1…………………………………………………………………………..
Program Studi : Hukum…………………………………………………………………………..
Alamat Tempat Tinggal : jl. Indragiri rt 04 rw 10 desa sumberejo kec batu kota batu
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa saya menyatakan MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti kegiatan
Perkuliahan Tatap Muka (PTM) secara Hybrid. Jika tidak mengizinkan, mohon sampaikan alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini, anak saya akan menerapkan protokol kesehatan, seperti menggunakan masker,
distancing, menghindari kerumunan, dan bersedia mengikuti jadwal perkuliahan yang sudah diatur
oleh pihak kampus. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan semoga bisa digunakan sebagaimana mestinya.

BATU, 2 FEBRUARI 2022

Orang tua/Wali,

Sony rahma putra

Keterangan:
*)
Coret yang tidak perlu