II.

PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
NO Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat Belaka
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan
Penandatangan ng
1

10

11

12

13
 2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri.

Lamanya
NO Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian.

Masa Kerja Surat Keputusan

Instansi /
NO Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Perusahaan Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

NO Nama Negara / Instansi yang Memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
Pekerjaan/
Tempat, Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
NO NIK NIP** NAMA Posisi
Tanggal Lahir Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Jabatan
Meninggal

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I
 2. Anak

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

NO NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

NO NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1 SD

2 SLTP

4. Saudara Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

NO NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I
 5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

NO NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1 SD

2 SLTP

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
1 SD

2 SLTP

3 SD

4 SLTP
VII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Kolaka, ………………………
Yang membuat,

( ……………………………… )