Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1005804004

1. Nama Lengkap : MAMAT, NPWP : 25.789.683.7-442.000

2. Nomor KTP : 3207172703650001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : CIAMIS, 27 Maret 1965
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196503271986011001
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 2006
9. Jabatan : KEPALA MADRASAH Mulai tanggal 21 Januari 2003
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : MI SIDAHARJA
12. Alamat
- Kantor : KEDAWUNG DESA SIDAHARJA KECAMATAN LAKBOK Kode Pos 46385
KAB CIAMIS
- Rumah : KEDAWUNG DESA SIDAHARJA KECAMATAN LAKBOK Kode Pos 46385
KAB CIAMIS
13. No. Telepon : 085353979007
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 530.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 129.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 50.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 709.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 6.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 703.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 103.566.800,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 20.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 18.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 141.566.800,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 50.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 62.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 79.566.800,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

MAMAT,
NIP 196503271986011001

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
DUSUN KEDAWUNG
MAMAT / Yang
1 Tanah 6000 m 2
DESA SIDAHARJA 2000 105.000.000,00 280.000.000,00
Bersangkutan
KECAMATAN LAKBOK
KEDAWUNG
KUSWATI / Istri /
2 Tanah 1400 m2 SIDAHARJA LAKBOK 1991 20.000.000,00 100.000.000,00
Suami
CIAMIS
KEDAWUNG DESA
KUSWATI / Istri /
3 Bangunan 120 m2 SIDAHARJA KEC 1999 30.000.000,00 150.000.000,00
Suami
LAKBOK KAB CIAMIS
JUMLAH 155.000.000,00 530.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
z 5358 wb / honda / supra MAMAT / Yang
1 Sepeda Motor 2001 12.000.000,00 3.000.000,00
x / 2001 Bersangkutan
z 4094 TW / HONDA / KUSWATI / Istri /
2 Sepeda Motor 2011 16.000.000,00 7.000.000,00
VARIO / 2011 Suami
Z 1813 EW / TOYOTA /
3 Mobil YUSRI / Lainnya 2014 120.000.000,00 119.000.000,00
LGX / 2001
JUMLAH 148.000.000,00 129.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
MAMAT / Yang
1 Uang Tunai BRI 402501003105532 50.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 50.000.000,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 / Yang Bersangkutan 0,00

Hal. 2
 JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
MAMAT / Yang
1 KOPERASI SEHAT 6.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 6.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
51.587.900,00 1.391.000,00 51.587.900,00 1.000.000,00 103.566.800,00
JUMLAH 103.566.800,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 - - 0,00
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 HASIL PERTANIAN 20.000.000,00
JUMLAH 20.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 - - 0,00
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 KUSWATI GURU HONORER 18.000.000,00
JUMLAH 18.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
DUSUN KEDAWUNG
CIAMIS / 16 Februari CIAMIS / 12
KUSWATI GURU HONORER DESA SIDAHARJA
1969 November 1989
KECAMATAN LAKBOK

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Hal. 3
 DUSUN KEDAWUNG
CIAMIS / 15 Maret
1 IMA SOFIA RAHMA P PELAJAR DESA SIDAHARJA
1999
KECAMATAN LAKBOK
DUSUN KEDAWUNG
FARHAN MUHAMMAD CIAMIS / 05
2 L PELAJAR DESA SIDAHARJA
ZAIN Oktober 2005
KECAMATAN LAKBOK
DUSUN KEDAWUNG
CIAMIS / 27 Mei
3 SULAIMAN RASYID L KARYAWAN SWASTA DESA SIDAHARJA
1991
KECAMATAN LAKBOK

Hal. 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAMAT,

No. KTP : 3207172703650001

Tempat/Tanggal
: CIAMIS, 27 Maret 1965
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / KEPALA MADRASAH

Alamat : KEDAWUNG DESA SIDAHARJA KECAMATAN LAKBOK KAB CIAMIS

NPWP : 25.789.683.7-442.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

MAMAT,
NIP 196503271986011001

Hal. 5