SURAT KUASA PELIMPAHAN NO PORSI

JAMAAH MENINGGAL DUNIA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Yang bertanda tangan di bawah ini 2.Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Status Keluarga : Status Keluarga :
Alamat : Alamat :

.
3.Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : :
TTL : :
Status Keluarga : :
Alamat : :

Dengan ini secara bersama memberikan kuasa kepada :

Nama :
TTL :
Alamat :
Status Keluarga :

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima pelimpahan no porsi jama’ah haji reguler meninggal dunia an Suwarno no porsi 1300662675
dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun …….H/M.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan
sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal hal yang selayaknya dilakukan oleh penerima kuasa
sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Magetan, Mei 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
1 Vido 2 Vidi 3 Vivo
Materai Materai Materai
6000 6000 6000

Gondes

4 Vidu 5 Vivu 6 Vivo

Materai Materai Materai
6000 6000 6000

.
MENGETAHUI
Kepala Desa Ketua Rw Ketua Rt

Tuman Tamin Tata