SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………
Status Keluarga dengan jamaah meninggal: …………..
Jenis Kelamin : …………….
Alamat : ……………

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jamaah haji reguler yang meninggal dunia atas
nama ……….. nomor porsi ……………..sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh
para penerima kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukannya data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung
jawab secara administratif dan atau pidana

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Magetan, 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

…………..