Lampiran 2 : Form Sarana Olah raga Desa (Raga Desa)

FORM IDENTIFIKASI SARANA OLAH RAGA DESA (RAGA DESA)

PROVINSI :
KABUPATEN :
JENIS SARANA OLAH RAGA SUMBER DANA
TAHUN
ANGGARAN LAPANGAN
NO KECAMATAN DESA DANA DESA BOLA FUTSAL BOLA VOLLEY LAIN-LAIN DANA DESA (Rp) APBN (Rp.) DANA LAIN (Rp.) KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

……………….., April 2018

Mengetahui, Yang membuat

Koordinator Provinsi ………. TA. Infrastruktur Provinsi ………..……….

Cara Pengisian
1 Diisi Nomor urut
2 Diisi Nama Kecamatan
3 Diisi Nama Desa
4 Diisi T.A Dana Desa atau Sumber Dana Lainnya
5 Diisi Jumlah Lapangan Bola
6 Diisi jumlah Lapangan Futsal
7 Diisi Jumlah Lapangan Bola Volley
8 Diisi Jumlah Jenis Sarana olah raga lainnya
9 Diisi Jumlah pembiayaan yang bersumber dari Dana Desa
10 Diisi Jumlah pembiayaan yang bersumber dari APBN
11 Diisi Jumlah pembiayaan dari sumber pembiayaan lainnya