SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………...

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………...

Program Studi : …………………………………………………………..

Angkatan : …………………………………………………………..

No.Hp (No. akun WhatsApp) : …………………………………………………………...

Email : …………………………………………………………...

Akun Facebook : …………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia* untuk

bergabung dan mengembangkan Ikatan Alumni Perawat Guna Bangsa Yogyakarta
(IKAPERAGUBAYO).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, …………………….. 20

Mahasiswa

Materai 6000

……………………………

*Coret yang tidak perlu.