FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

PENDERITA
Nama (Singkatan) : Tn. SDK Umur : 70 Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
……………………… thn JAWA 61 kg Wiraswasta
……… ………………… ……………… ……………………
Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Hipertensi dan DM tipe 2 Kesudahan Penyakit
Pria X X) :
Wanita :
Hamil....................
Tidak hamil..........
Tidak tahu............
X

Penyakit / Kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :

Gangguan Ginjal X Kondisi medis lainnya

Gangguan Hati Alergi Faktor Industri, pertanian

EFEK SAMPING OBAT (ESO)

Bentuk / Manifestasi ESO yang Terjadi / Keluhan Lain Saat/Tanggal Kesudahan ESO (beri tanda X) : Termas
Mula Terjadi : Tanggal:……………………………
Sembuh Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat ESO yang Pernah Dialami : Pasien menyampaikan keluhan yang dirasakan seperti pusing, Mual-mual, munt
mulut terasa kering

OBAT
Nama Beri tanda Pemberiaan
(Nama Dagang/Nama X untuk
Generik/Pabrik/IF) Bentuk obat
No. Bets yang Tgl.
Sediaan Cara Dosis/Waktu
dicurigai Mula

1. Metformin 850 mg Tablet 4F2012 Peroral 2 x 1/2 tab

2. Glimepride 1 mg Tablet 22 IF23 X 1 x 1 tab
3. Captopril 25 mg Tablet CHX0093 2 x 1 tab
4. Vitamin B komplex Tablet VK0009 1 x 1 tab
5. ................................. ............... ..............
6. ................................. ............... ..............
7. ................................. ............... ..............
8. ................................. ............... ..............
9. ................................. ............... ..............
10. ................................ ............... ..............
Keterangan Tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi Data Laboratorium (b
setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO) Tgl. Pemeriksaan tgl 11 J
Tanda Tangan Pela
(Kelompok V)
r Data :

Pekerjaan :
Wiraswasta
……………………
Kesudahan Penyakit Utama (Beri Tanda
X) :
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa Belum
sembuh
Tidak Tahu

tanda X) :

Kondisi medis lainnya

Faktor Industri, pertanian, kimia. Lain-lain :

SO (beri tanda X) : Termasuk Mutu :

i pusing, Mual-mual, muntah, konstipasi , dan

mberiaan

Indikasi
Tgl. Tgl. penggunaan
Mula akhir

Diabetes
Diabetes
Hipertensi
Vitamin
 Data Laboratorium (bila ada).
Tgl. Pemeriksaan tgl 11 Januari 2022
Tanda Tangan Pelapor
(Kelompok V)