Ciamis, 14 Juli 2021

Perihal: Lamaran menjadi ASN Kepada Yth:

Pemerintah Kota Banjar WALIKOTA BANJAR
di-
BANJAR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tia Nur Fitriani
Tempat / tanggal lahir : Ciamis, 11 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perawat
Unit Penempatan : UPTD Puskesmas Banjar I
Alamat : Dsn. Kertasari RT. 007 RW. 002 Desa Sidaharja
Kecamatan Pamarican Kabupaten Ciamis
Nomor HP : 081809061074

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan
Pemerintah Kota Banjar. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan Asli:
a. Pas Photo terbaru, berlatar belakang merah memakai pakaian resmi;
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. Ijasah/STTB;
d. Transkrip Nilai;
e. Surat Tanda Registrasi;
f. Surat Pernyataan bersedia mengabdi minimal 10 tahun yang ditandatangani diatas materai
Rp. 10.000;
g. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi;
h. Surat Keterangan bebas buta warna dari Instansi kesehatan pemerintah;

Demikian surat lamaran ini di buat dengan sebenar‐benarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
data yang saya sampaikan tidak benar, maka sesuai peraturan perundang ‐undangan yang berlaku saya
bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk membatalkan kelulusan saya pada seleksi ASN di
lingkungan Pemerintah Kota Banjar Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

(Tia Nur Fitriani)