PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

RIYADHUL HUDA
IZIN OPRASIONAL No: 421.9/626 b/PAUDNI K/Kab/2021
NPSN P9956780 / Email : pkbmriyadhulhuda20@gmail.com
Alamat : Kp. Sukamulya Rt. 03/04 Ds. Kertajadi Kec. Cidaun Kab. Cianjur

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
NISN : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
a. Dusun : ………………………………………………………………
b. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………
c. Kecamatan : ………………………………………………………………
d. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………
e. Provinsi : ………………………………………………………………
No. HP/WA : ………………………………………………………………
email : ………………………………………………………………
Nama Ayah/Wali : ………………………………………………………………
NIK Ayah/Wali : ………………………………………………………………
Tahun Lahir Ayah/Wali : ………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah/Wali : ………………………………………………………………
Penghasilan Ayah/Wali : ………………………………………………………………
Nama Ibu : ………………………………………………………………
NIK Ibu : ………………………………………………………………
Tahun Lahir Ibu : ………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………
Penghasilan Ibu : ………………………………………………………………
Tinggi Badan : …… Berat Badan : ……
Jarak ke PKBM : …… Waktu Tempuh ke PKBM : ……
Anak Ke- : …… dari …….. bersaudara
Prestasi saat sekolah : ………………………………………………………………

Dengan ini mendaftar sebagai warga belajar di PKBM Harati

Paket* : A setara SD | Paket B setara SMP | Paket C setara SMA
Kelompok* : Reguler | WB Tidak Mampu | Mandiri Online |
Homeschooling | Kerjasama Desa

……….., …………………..20

_______________________
(nama dan Tanda tangan jelas)
*corek salah satu