PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

KECAMATAN PANGKALAN SUSU

DESA SEI SIUR

Jalan Kantor Desa, Dusun V T. Hitam Desa Sei Siur Kode Pos 20858

Pangkalan Susu, 29 Desember 2021

Nomor : 140-969/SS/XII/2021 Kepada Yth,
Sifat : Penting Pimpinan Bank Sumut
Lampiran :_ Cabang P.Brandan
Perihal : Permohonan Di
Pergantian Spesimen Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Yandra Safriadi S.E

Alamat : Dusun II Lr. Umar Alur Cempedak
Jabatan : Pelaksana Tugas Kepala Desa
Unit Kerja : Desa Sei Siur

Bermaksud mengajukan permohonan perubahan specimen tanda tangan kepala desa sei
siur kecamatan pangkalan susu dengan nomor rekening: 31202030006951 atas nama desa
sei siur yang beralamat di jl. Pangkalan brandan desa sei siur, kepala desa sebelumnya di jabat
oleh:
Nama : Rakidi S.Pd
Alamat : Dusun V Desa Sei Siur
Jabatan : Kepala Desa Sei Siur
Unit Kerja : Kantor Desa Sei Siur
Dan sekarang di jabat oleh pelaksana tugas (PLT) kepala desa yang baru:
Nama : Muhammad Yandra Safriadi S.E
Jabatan : Pelaksana Tugas Kepala Desa
Alamat : Dusun II Lr. Umar Alur Cempedak
Unit Kerja : Kantor Desa Sei Siur

Demikian surat permohonan ini disampaikan, untuk dapat diketahui dan di pergunakan
sebagaimana perlunya.

Pelaksana Tugas
Kepala Desa Sei Siur

Muhammad yandra safriadi S.E