PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TAMAONA
Jalan Andi Baso Makkumpalle No.10 Tombolo, Kode Pos 92174 Email : Pkmtamaona@Yahoo.co.id

PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID 19

{INFORMED CONSENT ]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama orang tua/wali siswa :
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NO. HP : ……………………………………………………
HUBUNGAN KELUARGA : Ayah / Ibu / Family Lain

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal berkaitan dengan tindakan
pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 , bersama ini secara sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
menyutujui pemberian vaksinasi covid 19 tersebut.

Tamaona,

Vaksinator Puskesmas Tamaona Orang Tua/Wali Penerima Vaksin

(__________________________) (__________________)

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS TAMAONA
Jalan Andi Baso Makkumpalle No.10 Tombolo, Kode Pos 92174 Email : Pkmtamaona@Yahoo.co.id

PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID 19

{INFORMED CONSENT ]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama orang tua/wali siswa :
NAMA : ……………………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………………
NO. HP : ……………………………………………………
HUBUNGAN KELUARGA : Ayah / Ibu / Family Lain

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal berkaitan dengan tindakan
pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 , bersama ini secara sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
menyutujui pemberian vaksinasi covid 19 tersebut.

Tamaona,

Vaksinator Puskesmas Tamaona Orang Tua/Wali Penerima Vaksin

(__________________________) (__________________)