PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Komplek pemkab Kabupaten Bandung Barat
Jln Padalarang-Cisarua Km 2 Mekarsari Ngamprah -40522-Telp 022-27010112 Web: www.disdikkbb.org
INSTRUMEN VERIFIKASI
KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS TAHUN 2021/2022
Nama Sekolah : SMPN SATU ATAP RIMBAKARYA
NPSN : 20267624
Alamat Sekolah : Jl Pasir Ucing Kp Citembong Desa Margaluyu Kecamatan Cipeundeuy
Nama Kepala Sekolah : Yon Jaya, S.Pd., M.MPd

A. DATA WARGA SEKOLAH

Data Siswa
Laki-laki Perempuan Total
Kelas Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
Kelas VII 3 8 12 11 15 19
Kelas VIII 9 16 7 15 16 31
Kelas IX 7 13 10 22 19 33
TOTAL 19 37 29 48 50 83

Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Laki-laki Perempuan Total
Tenaga Pendidik dan Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
Kependidikan Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
Kepala Sekolah 1 0 0 0 1 0
Guru 3 1 8 0 11 1
Tata Usaha , Tata Laksana 2 0 0 0 2 0
TOTAL 6 1 8 0 14 1
 Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan Bertdasarkan Usia
Laki-laki Perempuan Total
Tenaga Pendidik dan Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
Kependidikan Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
≥ 50 tahun 2 1 0 0 2 1
< 50 tahun 5 0 7 0 12 0
TOTAL

Sarana dan Prasarana Sekolah

Uraian Jumlah Keterangan
Kelas 5 2 rusak sedang, 3 rusak ringan
Toilet 2 Rusak sedang
Ruang kantor 1
Halaman sekolah 1
Ketersediaan air bersih 1
Fasilitas air minum 1

B. KETERSEDIAAN SARANA SANITASI DAN KEBERSIHAN

NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
(layak/tidak layak)
1 Toilet bersih : V 2 LAYAK Foto/gambar denah
a. 1 : 20 murid perempuan/guru perempuan Hasil pemantauan
b. 1+ 1 urinoir : 50 murid laki-laki/guru laki-laki
2 Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun V 4 LAYAK Foto/gambar denah
Hasil pemantauan
3 Kebutuhan air untuk CTPS: s/d 2 liter jika air mengalir V LAYAK Foto/gambar denah
selama 20 detik CTPS, namun dengan Hasil pemantauan
tippitap/technologi bisa turun s/d 0.3-0.6 liter
5 Sarana Tempat Ibadah : V Foto/Data
1. Penggunaan alat ibadah (sajadah) tidak
 NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
(layak/tidak layak)
bergantian (siswa bawa alat ibadah masing-
masing)
2. Memenuhi kriteria jaga jarak (min 1,5 m)
6 Ruang isolasi bagi yang terindikasi terpapar covid-19 V Foto/denah
Hasil pemantauan
7 Pemasangan pesan Poster/Tulisan kesehatan cara V 1 LAYAK Foto/denah
CTPS yang benar, cara mencegah penularan Covid-19, Hasil pemantauan
etika batuk/bersin, dan cara menggunakan masker di
tempat-tempat strategis

C. KETERSEDIAAN FASILITAS KESEHATAN

NO. SARANA/PRASARANA Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 Akses Ke Layanan Kesehatan (UKS/ V 1 LAYAK Dokumen
Puskesmas/Poliklinik/ Rumah Sakit dll) : Kerjasama/surat
Nomor kontak layanan Kesehatan setempat keterangan
Foto/gambar
2 Masker dan atau Masker tembus pandang V 2 DUS LAYAK Foto/Data/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
3 Alat Penghukur Suhu Tubuh (Thermogun) V 2 LAYAK Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan
4 Penyediaan disinfektan V 5 LAYAK Foto/Bukti Fisik
Hasil pemantauan

D. KETERSEDIAAN PEMETAAN WARGA SEKOLAH YANG RENTAN

 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Data Warga sekolah yang memiliki kondisi medis V V Dokumen/Surat
comorbid (asma, diabetes, jantung, darah tinggi) Keterangan
yang tidak terkontrol
2 Data Warga sekolah yang tidak memiliki akses V V Dokumen/Surat
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga Keterangan
jarak
3 Data Warga sekolah yang memiliki riwayat perjalanan V V Dokumen/Surat
dari ZONA ORANYE dan MERAH dan belum Keterangan
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari
4 Data Warga sekolah yang memiliki riwayat kontak V V Dokumen/Surat
dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan Keterangan
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari
5 Data warga sekolah yang terindikasi OTG/ODP/PDP/ V V Dokumen/Surat
terindikasi posisitf berdasarkan data dari gugus tugas Keterangan
setempat.

E. KESIAPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NO. URAIAN Ada Tidak Terpenuh Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
ada i
1 Kesiapan melaksanakan kegiatan pembelajaran V V Surat Pernyataan KS
2 Permohonan pembelajaran tatap muka V V Surat Permohonan
3 Izin/rekomendasi dari Satgas COVID-19 setempat V Surat Ijin
(tk. Kecamatan)
4 Persetujuan warga sekolah untuk pembelajaran V V Surat persetujuan
tatap muka dan bersedia tdk bepergian selain
antara rumah dan sekolah (Orang tua, PTK, dll)
5 Kesepakatan bersama Komite Sekolah dengan tetap V V Daftar hadir, Berita Acara, Surat
menerapkan protokol kesehatan pernyataan Kesepakatan
6 Kesiapan/izin Orang tua Siswa V V Surat ijin orangtua/wali
 NO. URAIAN Ada Tidak Terpenuh Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
ada i
7 Surat Pernyataan Kesehatan Orang tua/Keluarga V V Surat Pernyataan/Surat Keterangan
Siswa
8 Kesiapan untuk memberikan Laporan secara berkala V V Format dokumen laporan
kepada Dinas Pendidikan
9 Program Pembinaan Pengetahuan, keterampilan, V V Program/Dokumen :
dan perilaku untuk kebutuhan informasi 1) Sosialisasi Panduan
peningkatan kapasitas warga sekolah Penyelenggaraan Pembelajaran
di masa Covid-19 kepada siswa,
orang tua, guru, dan tendik
2) Pelatihan PHBS: CTPS, cara
disenfeksi dsb

F. KETERSEDIAAN SATUAN GUGUS TUGAS SEKOLAH

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Terpenuhi Bukti Fisik
1 Tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang V V SK Kepala Sekolah ,Susunan Tim
Rincian Tugas
2 Tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan V V SK Kepala Sekolah ,Susunan Tim
Rincian Tugas
3 Tim pelatihan dan humas V V SK Kepala Sekolah ,Susunan Tim
Rincian Tugas

G. KETERSEDIAAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)

NO. URAIAN Ada Tidak ada Jumlah Kondisi Bukti Fisik
1 Pendanaan Kegiatan Sosialisasi V Dokumen RKAS
2 Peningkatan kapasitas, dan pengadaan sarana V Dokumen RKAS
prasarana sanitasi
3 Peningkatan kapasitan dan pengadaan sarana V Dokumen RKAS
prasarana kebersihan dan kesehatan satuan
Pendidikan
H. KETERSEDIAAN KURIKULUM DARURAT MASA PANDEMI
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Kurikulum Satuan Pendidikan (Kur 2013/Kur V V Dokumen
Darurat/K-2013 Revisi oleh Sekolah *)
3 Fokus Pendidikan Kecakapan Hidup dan karakter V V Dokumen
4 Memuat kegiatan pembelajaran Daring/ V V Dokumen
Luring/Kombinasi Daring-Luring*)
5 Umpan Balik Hasil Belajar bersifat Kualitatif V V Dokumen

I. KETERSEDIAAN PROGRAM/POLA PEMBELAJARAN

NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Pembagian Kelompok Belajar V V SOP pembagian
kelompok
belajar/jadwal
2 Pengaturan Jadwal Kegiatan Pembelajaran : V V Jadwal Pembelajaran,
- Jumlah hari dan jam belajar dengan sistem Tata Tertib Kegiatan
pergiliran rombongan belajar (shift) Belajar
- Tidak ada Kegiatan Olahraga
- Tidak ada kegiatan Eksktrakurikuler
- Tidak diperbolehkan ada kegiatan selain KBM;
Contoh yang tidak diperbolehkan: orang tua
menunggu siswa di sekolah, istirahat di luar kelas,
pertemuan orang tua-murid, pengenalan
lingkungan sekolah luring, dsb
- Tidak ada tempat jajanan di sekolah (kantin
sekolah)
3 Prosedur Pembelajaran di Masa Transisi : V V Tata Tertib Kegiatan
a. Jarak min 1,5 mtr, dan maks. 18 peserta didik Belajar Masa Transisi,
atau 50%/kelas (standar 28-40 didik/kelas) Poster/Tulisan tentang
b. Pengukuran suhu tubuh bagi yang memasuki Prosedur Pembelajaran
area sekolah. Suhu tubuh normal: 36.5°C - 37°C SOP kegiatan
 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
c. Menggunakan Masker pembelajaran
d. Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir
atau menggunakan hand sanitizer
e. Menjaga Jarak minimal 1,5 meter dan tidak
melakukan kontak fisik

J. KESIAPAN TATA LETAK RUANG

Terpenuhi Tidak Bukti
NO. URAIAN Ada Tidak ada
Terpenuhi
1 Jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri V V Foto/Denah
minimal 1,5 m
2 Tanda jaga jarak antara lain pada area V V Foto/Denah
ruang kelas, kantin, tempat ibadah, lokasi
antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor
dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi
3 Formasi duduk/berdiri tidak berhadapan V V Foto/Denah
4 Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk V V Foto/Denah
memastikan sirkulasi yang baik
5 Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di V V Foto/Gambar Alur
lorong/koridor dan tangga (batas pemisah/penanda lalulintas orang/
jalur) petunjuk arah

K. KESIAPAN PSIKOSOSIAL
 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan V V Dokumen SOP
bagi warga satuan pendidikan yang terstigma COVID-
19 sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan Tindak Kekerasan
di Lingkungan Satuan Pendidikan.
2 1) Menyiapkan/menyediakan layanan bantuan V V
kesehatan jiwa dan psikososial bagi seluruh
warga satuan pendidikan dengan tata cara:
menugaskan guru Bimbingan Konseling (BK) atau
wali kelas atau pendidik lainnya sebagai
penanggung jawab dukungan psikososial di
satuan pendidikan;
2) Mendata kontak layanan dukungan psikososial: V V Dokumen (SK/Surat
a) Pusat panggilan 119 ext 8; Tugas/Kerjasama/Surat
b) Himpunan Psikologi Indonesia, keterangan)
http://bit.ly/bantuanpsikologi;
c) Perhimpunan dokter spesialis kedokteran
jiwa indonesia,
https://www.pdskji.org/home;
d) Telepon Pelayanan Sosial Anak (TPSA) 1500-
771, tepsa.indonesia@gmail.com;
e) Dinas sosial atau dinas pemberdayaan
perempuan dan perlindungan anak setempat

L. PROGRAM PEMANTAUAN KESEHATAN, KEBERSIHAN, DAN KEAMANAN

 NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Program Pemantauan kesehatan berfokus kepada V V Dokumen SOP
gejala umum seperti:
a) suhu badan ≥37,30 C
b) batuk;
c) sesak nafas;
d) sakit tenggorokan; dan/atau
e) pilek
2 Protokol Penanganan bila ada warga yang V V Dokumen SOP
terindikasi gejala-gejala umum COVID-19 Penanganan
3 Daftar Periksa sarana prasarana V V Dokumen SOP
kesehatan dan kebersihan sesuai Protokol
penanganan penyebarana COVID-19
4 Pembersihan dan disinfeksi di lokasi satuan V V Dokumen (Surat
pendidikan setiap hari selama satuan Pendidikan Pernyataan/Program/Foto
menyelenggarakan pembelajaran tatap muka Kegiatan/dll)
antara lain pada lantai, tangga, meja dan kursi,
pegangan pintu, toilet, CTPS dengan air mengalir,
alat peraga, komputer, tombol, dan fasilitas lainnya.

M. PROGRAM SOSIALISASI
NO. URAIAN Ada Tidak ada Terpenuhi Tidak Bukti
Terpenuhi
1 Pencegahan covid 19 dan gejalanya V V Dokumen/Foto/Banner
2 Protokol Kesehatan di lingkungan sekolah V V Dokumen/Foto/Banner
3 Area wajib masker, jaga jarak fisik, CTPS, etika V V Foto/Banner
batuk/bersin
4 Ajakan PHBS V V Foto/Banner
5 Informasi kontak layanan V V Poster/Tulisan, Foto
KESIMPULAN dan Rekomendasi :
 SEKOLAH SIAP DAN LAYAK melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) sesuai ketentuan Surat Edaran Sekretaris Daerah
Pemda KBB No: 420/2265/Disdik tentang PetunjukTeknis Penyelenggaraan Pembelajaran Tata Muka Terbatas Tahun Pelajaran 2021/2022
Pada Satuan Pendidikan di Kabupaten Bandung Barat

 SEKOLAH TIDAK SIAP DAN TIDAK LAYAK melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) sesuai ketentuan Surat Edaran
Sekretaris Daerah Pemda KBB No: 420/2265/Disdik tentang PetunjukTeknis Penyelenggaraan Pembelajaran Tata Muka Terbatas Tahun
Pelajaran 2021/2022 Pada Satuan Pendidikan di Kabupaten Bandung Barat

……………………….. …………… September 2021

Pengawas,

HM, Udin Saripudin

NIP.196605212000031002