LEMBAR OBSERVASI

PELATIHAN KETERAMPILAN DASAR BAGI Nama .............................

PERAWAT KAMAR BEDAH
Tandatangan:..............................

KOMPETENSI : Melaksanakan teknik septic aseptic kamar bedah

UTAMA
KOMPETENSI : Melaksanakan tindakan cuci tangan steril sebelum
PENDUKUNG melakukan tindakan operasi
JUDUL UNIT : CUCI TANGAN BEDAH

PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1. Adanya rencana operasi
1.2. Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai dengan
jenis operasi yang direncanakan (instrumen, jas steril
dan sarung tangan sesuai ukuran)

2. Persiapan alat :
2.1 Tempat cuci tangan yang cukup dalam dan lebar
untuk mencegah percikan air keluar dari area cuci
tangan.
2.2 Air mengalir memenuhi persyaratan, yang dapat
dikendalikan dengan siku atau kaki.
2.3 Sikat halus dan spone yang menggunakan antiseptik
Clorhecxydine 4 %
2.4 Pembersih kuku
2.5 Antiseptik Clorhecxydine 4 %

Persiapan personel: *
2.6 Rambut telah tertutup atau APD lengkap ( topi,
masker, kaca mata, apron, sepatu khusus yang tertutup
2.7 Kuku jari tangan pendek, bersih dan bebas dari cat
kuku.
2.8 Cincin dan jam tangan telah dilepaskan, gulung
lengan baju 10 cm diatas siku.
2.9 Tidak ada luka di kulit atau kelinan pada kulit
yang sedang dalam proses infeksi
2.10 Memilih larutan antiseptik yang tepat

3 Pelaksanaan :
** 3.1 Buka sikat, spon, dan pembersih kuku dari
tempatnya

3.2 Buka kran air dengan tangan / siku /

menggunakan lutut atau kaki.

3.3 Basahi tangan dan lengan sampai dengan 5 cm di

atas siku di bawah air mengalir

3.4 Membersihkan kuku dengan menggunakan

pembersih kuku di bawah air mengalir.
 3.5 Ambil sikat, spon yang mengandung Clorhexidin
Gluchonat 4%,

3.6 Peras spon dan sikat sampai keluar busa

Clorhexidin Gluchonat 4%,

3.7 Lumuri dan menggosok seluruh permukaan tangan

dan lengan kanan dari ujung jari sampai 5 cm di
atas siku dengan clorheksidin 4% menggunakan
telapak tangan kiri secara memutar

3.8 Lumuri dan menggosok seluruh permukaan tangan

dan lengan kiri dari ujung jari sampai 5 cm di atas
siku dengan clorheksidin 4% menggunakan telapak
tangan kanan secara memutar

3.9 Sikat kuku jari tangan kanan dan kiri secara

bergantian pada masing-masing tangan selama satu
menit lalu sikat dibuang, spon tetap dipertahankan.

3.10 Bilas tangan dengan air mengalir dari ujung jari ke

lengan sampai 5 cm di atas siku hingga bersih, bila
di ulang tetap dari ujung jari ke lengan tidak boleh
bolak balik

3.11 Peras spon dan lumuri kembali tangan sampai

¾ lengan dg menggunakan clorheksidin 4 %

3.12 Gunakan spon untuk membersihkan tangan kanan,

mulailah menggosok telapak tangan selama 15
detik, punggung tangan 15 detik, kemudian seluruh
jari secara berurutan.selama 30 detik, Setiap jari
digosok seolah mempunyai 4 sisi,

3.13 Gunakan spon untuk membersihkan tangan kiri,

mulailah menggosok telapak tangan selama 15
detik, punggung tangan 15 detik, kemudian seluruh
jari secara berurutan.selama 30 detik, Setiap jari
digosok seolah mempunyai 4 sisi

3.14 Buang spon, kemudian bilas tangan di bawah air

mengalir dari ujung jari hingga 5 cm di atas siku
sampai bersih.

3.15 Ambil clorheksidin 4 % dan lumuri kembali

sampai pergelangan tangan, gosok tangan selama 1
menit untuk kedua tangan dengan tehnik cuci
tangan prosedural, kemudian bilas dibawah air
mengalir sampai bersih.
 3.16 Biarkan air mengalir dari arah tangan sampai ke
siku, untuk mengcegah kontaminasi.

3.17 Pertahankan posisi tangan agar lebih tinggi dari

siku

3.18 Matikan kran dengan siku atau atau kaki jika tidak
menggunakan keran otomatis

3.19 Pertahankan posisi tangan saat menuju kamar

operasi

3.20 Gunakan punggung anda untuk membuka kamar

bedah, jika tidak tersedia pintu otomatis.

4 Evaluasi *
4.1 Tangan terjaga dari kontaminasi.
4.2 Perawat melakukan tindakan dengan prinsip
aseptic
4.3 Memastikan bahwa larutan antiseptik untuk cuci
tangan persiapan operasi kontak dengan tubuh dalam
waktu yang direkomendasikan

Jakarta, ..........................................
Nilai akhir =  YA  100  ........ .
Keterangan:  Penguji,

item
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 75
 LEMBAR OBSERVASI Nama .............................
PELATIHAN KETERAMPILAN DASAR
BAGI PERAWAT KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI : Keterampilan dasar perawat kamar bedah

UTAMA
KOMPETENSI : Melaksakan tindakan pemakaian jas tanpa bantuan dan
PENDUKUNG sarung tangan tertutup
JUDUL UNIT : MEMAKAI JAS OPERASI DAN SARUNG TANGAN
TERTUTUP

PENCAPAI KOMPETEN
No
ASPEK YANG DINILAI AN
. YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana tindakan operasi

2. Persiapan alat :
* 2.1 Jas steril yang ditempatkan di meja yang sudah
ditutup dengan kain alas steril
2.2 Sarung tangan steril dalam tempatnya tersedia
berbagai ukuran.
2.3 Sarung tangan steril yang bisa menutup tangan,
sampai pergelangan tangan sesuai dengan ukuran.

Persiapan personel
2.1 Perawat instrument sudah melakukan cuci tangan
bedah
2.2 Perawat sudah menggunakan jas steril

3 Pelaksanaan :
** 3.1 Perawat sirkuler membuka set jas steril,
3.2 Waktu memasuki kamar operasi 2.tangan selalu
lebih tinggi daripada siku menuju ke meja jas
3.3 Angkat handuk yang terlipat dari kemasannya tanpa
menyentuh sarung tangan atau pembungkus kertas
yang steril.
3.4 Menjauhlah dari kemasan, buka handuk seluruhnya,
pegang handuk agak menjauh sehingga tidak
terkontaminasi oleh sentuhan baju atau pakaian
yang tidak steril lalu keringkan kedua telapak dan
punggung tangan.
3.5 Dengan hati-hatI lipat handuk bentuk segitiga
teruskan keringkan ke atas lengan sampai siku,
jangan kembali ke daerah yang sudah dikeringkan.
3.6 Setelah lengan pertama kering, balikkan handuk
dan gunakan bagian sisanya untuk mengeringkan
tangan yang lain.
3.7 Jatuhkan handuk kedalam keranjang sampah
 PENCAPAI KOMPETEN
No
ASPEK YANG DINILAI AN
. YA TDK K BK
atau keranjang untuk pakaian kotor.
3.8 Angkat jas yang terlipat dari kemasan steril tanpa
menyentuh bungkus sarung tangan atau
pembungkus yang steril.
3.9 Pegang tepi lipatan jas yang ada, buka jas di
depan anda tetapi hanya menyentuh bagian dalam
jas.
3.10 Pastikan bahwa anda berada dalam ruangan yang
cukup luas untuk membuka jas tanpa menyentuh
peralatan.
3.11 Temukan lubang dengan lengan jas dan
masukkan ke dua lengggan ke dalamnya, jangan
biarkan tangan melewati manset jas ketika
melakukan teknik sarung tangan tertutup.
3.12 Perawat sirkuler yang ada dalam ruang operasi
akan memegang bagian jas ke atas, kemudian
mengikat tali leher dan tali pinggang di belakang.
Hanya boleh menyentuh bagian dalan jas yang
terkontaminasi.
3.13 Lakukan teknik memakai sarung tangan tertutup.
3.14 Membuka bungkus sarung tangan yang akan
digunakan sesuai ukuran
3.15 Gunakan tangan kiri, dan tangan kanan tetap
dalam manset lengan jas, telapak sarung tangan
diletakkan terbalik dengan telapak tangan kanan,
ibu jari ketemu ibu jari, sambil memegang ujung
atas sarung tangan kanan di atas pergelangan.
3.16 Punggung manset dipegang dengan tangan kiri
dan balikkan lengan jas dengan tangan kanan
3.17 Manset dari ujung sarung tangan kanan sekarang
diatas manset elastic dari lengan jas dengan
tangan masih berada di dalam lengan jas.
3.18 Ujung atas sarung tangan dan lengan jas
dibawahnya dipegang dengan tangan kiri, dengan
menarik lengan jas ke atas, sarung tangan tertarik
keatas ke dalam sarung.
3.19 Manset sarung tangan kiri sekarang diatas manset
lengan jas kiri, dengan tangan masih di dalam
lengan jas.
3.20 Dengan menggunakan tangan, ambil sarung
tangan kiri dan letakkan dengan posisi telapak
tangan sarung tangan kiri berlawanan dengan
telapak tangan kiri ibu jari ketemu ibu jari.
3.21 Pegang belakang manset sarung tangan kiiri
diatas telapak tangan dengan tangan kanan
 PENCAPAI KOMPETEN
No
ASPEK YANG DINILAI AN
. YA TDK K BK
dan balikkan lengan jas dengan tangan kiri.
3.22 Pegang ujung atas sarung dan lengan jas
dibawahnya dengan tangan kanan dan tarik
lenngan jas keatas sehingga menarik sarung
tangan keatas dalam tangan.
3.23 Merapihkan sarung tangan supaya nyaman pada
tangan dan jari-jari.
3.24 Setelah memakai sarung tangan berikan
pelindung yang membungkus tali pengikat kepada
perawat sirkulasi.
3.25 Perawat sirkulasi memegang kertas pelindung,
kemudian memberikan kepada perawat srub,
dengan memegang tali yang tidak bungkus
pelindung dan ikat tali di pinggang depan.

4 Evaluasi
* 4.1 Sterilitas jas tetap terjaga.
4.2 Memakai sarung tangan dengan teknik
tertutup
4.3 Perawat melakukan tindakan dengan prinsip
steril

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi

Jakarta, ..........................................
Nilai akhir =  YA  100  ........ .
 Penguji,
Keterangan:
item
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 75
 LEMBAR OBSERVASI Nama .............................
PELATIHAN KETERAMPILAN DASAR
BAGI PERAWAT KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI : Melaksanakan teknik Instrumentasi di kamar bedah

UTAMA
KOMPETENSI : Melaksanakan teknik Instrumentasi sebelum, selama dan sesudah
PENDUKUNG tindakan operasi
JUDUL UNIT : TEKNIK INSTRUMENTASI

No PENCAPAIAN KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI
. YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana operasi sesuai dengan jenis operasi
1.2 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai dengan
jenis operasi

2. Persiapan alat :
* 2.1 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
kebutuhan jenis operasi
2.2 Set instrumen steril sesuai dengan jenis operasi.
2.3 Persiapan benang sesuai dengan jenis operasi dan
ukuran yang diabutuhkan

Persiapan pasien:
2.4 Pasien sudah dilakukan tindakan pembiusan
2.5 Pasien sudah dilakukan draping

Persiapan personel:
2.6 Perawat instrumen sudah menggunakan jas dan sarung
tangan steril

3 Pelaksanaan :
** 3.1 Pastikan instrumen dibuka oleh perawat sirkuler dengan
teknik steril
3.2 Memasang meja mayo atau memasang sarung mayo
dengan teknik steril
3.3 Menutupi meja mayo dengan teknik menutup dengan
doek mulai yang dekat dengan badan
3.4 Menghitung instrumen yang akan dipergunakan sesuai
jenis operasi disaksikan oleh perawat sirkuler
3.5 Menghitung kasa yang akan dipergunakan sesuai jenis
operasi disaksikan oleh perawat sirkuler
3.6 Menyusun instrumen di meja mayo menurut urutan
penggunaan dan sesuai jenis operasi
3.7 Memasang scapel pada scapel handl dengan teknik yang
safety dengan menggunakan nedle holder
3.8 Meletakkan instrumen tajam (scapel) dengan dialasi
tray
3.9 Mendekatkan meja mayo dengan area operasi
 No PENCAPAIAN KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
.

3.10 Memberikan instrumen bedah sesuai dengan isyarat

tangan operator
3.11 Memberikan instrumen dengan teknik yang benar
3.12 Instrumentator selalu memperhatikan dan mengikuti
setiap tahap urutan teknik yang dilakukan operator
3.13 Perawat instrumen selalu siap dengan instrumen yang
akan dibutuhkan oleh operator.
3.14 Membersihkan instrumen setelah pakai dari darah dan
menempatkan kembali instrumen sesuai urutan
pemakaian.
3.15 Membuka scapel dari hendle dengan teknik yang
safety dengan menggunakan nedle holder

4 Evaluasi *
4.1 Sterilitas instrumen terjaga
4.2 Instrumen tersusun rapi di meja mayo sesuai
dengan urutan pemakaian
4.3 Perawat menyiapkan instrumen dengan teknik steril

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas
sesuai prinsip dokumentasi

Jakarta, ..........................................
Nilai akhir =  YA  100  ........ .
Keterangan:  Penguji,

item
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 75
 LEMBAR OBSERVASI Nama .............................
PELATIHAN KETERAMPILAN DASAR
BAGI PERAWAT KAMAR BEDAH Tandatangan:..............................

KOMPETENSI : Melaksanakan teknik septic aseptic kamar bedah

UTAMA
KOMPETENSI : Melaksanakan tindakan draping sebelum melakukan
PENDUKUNG tindakan operasi
JUDUL UNIT : TEKNIK DRAPING
PENCAPAIAN KOMPETEN
No. ASPEK YANG DINILAI YA TDK K BK
1. Identifikasi Kebutuhan
1.1 Adanya rencana operasi sesuai dengan jenis operasi
1.2 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai dengan
jenis operasi

2. Persiapan alat : *
2.1 Persiapan peralatan di kamar operasi sesuai
kebutuhan jenis operasi
2.2 Set drapping steril sesuai dengan jenis operasi.

Persiapan pasien:
2.3 Pasien sudah dilakukan tindakan pembiusan
2.4 Pasien sudah dilakukan aseptik antiseptik area
operasi

Persiapan personel:
2.5 Perawat instrumen sudah menggunakan jas dan
sarung tangan steril

3 Pelaksanaan :
* 3.1 Pastikan set dreping dibuka oleh perawat sirkuler
* dengan teknik steril
3.2 Menutup batas bagian bawah insisi dengan cara:
Perawat instrumen membawa lipatan duk ke meja op.
Dengan berdiri jauh dari meja, satu tangan dari perawat
instrumen memberikan ujung lipatan doek ke asisten
bersama-sama membentangkan doek di atas pasien
sehingga menutupi bag bawah daerah kulit yang telah
dilakukan A Antiseptik Menutup bagian bawah area
insisi dengan duk panjang steril.
3.3 Menutup batas bag atas insisi, dengan menbentangkan
ujung atas duk laparotomi di atas anesthesia screen
(tabir anestesia). Perhatikan bahwa tangan yang
menyentuh daerah yang tidak steril terlindung dalam
lipatan kain dan duk dirapihkan dengan tangan lain
3.4 Menutup batas bagian lateral insisi kanan dan kiri
dengan doek yang lebih kecil lalu Pakailah duk klem
pada bagian / sudut-sudut untuk membatasi daerah yang
akan dioperasi.
 4 Evaluasi
* 4.1 Sterilitas drap terjaga
4.2 Lipatan doek tidak terbuka sebelum duk
dipasang
4.3 Duk tidak meyentuh lantai, lampu operasi atau
permukaan kontaminasi lainnya
4.4 Duk tidak dipindahkan atau diatur ulang setelah
terpasang
4.5 Perawat melakukan tindakan dengan teknik steril

5 Dokumentasi
5.1 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas sesuai
prinsip dokumentasi

Jakarta, ..........................................
Nilai akhir =  YA  100  ........ .
Keterangan:  Penguji,

item
 Tanda (*) merupakan critical point harus
kompeten
 K = Kompeten ; BK = Belum Kompeten
 Nilai Batas Lulus (NBL) > 75