ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A (8 TH)
DENGAN MASALAH KESEHATAN DHF
DIRUANG ANYELIR RSUD KOTA BOGOR

STASE KEPERAWATAN ANAK

STIKES BANI SALEH

Disusun Oleh:
NURJANAH
NIM: 0432950921058
RSUD KOTA BOGOR

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU BANI SALEH TAHUN 2021
Jalan Kartini No 66 Bekasi
 FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.A

2. Tempat tgl lahir/usia : Bogor,16 – 03 - 2013

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Alamat : Kaum Pandak Rt 03/09 Karadenan Kec : Cibinong Kab : Bogor

7. Tgl masuk : 13 -01- 2022 (jam 09.00)

8. Tgl pengkajian : 17 -01- 2022 (16,00)

9. Diagnosa medik : DHF

10. Rencana terapi : Rawat Inap

Infus RL 30 tpm

I. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a :Tn.Irwan Hendriawan

b. U s i a : 38 th

c. Pendidikan : SLTA

d.Pekerjaan/sumber penghasilan :Polisi/PNS

e. A g a m a :Islam

f. Alamat : Kaum Pandak Rt 03/09 Karadenan Kec : Cibinong Kab : Bogor

2. Ibu

a. N a m a :Ny.Suci Kurniawati

b. U s i a :36 th

c. Pendidikan :S1 kebidanan

 d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:Bidan

e. Agama : Islam

f. Alamat : Kaum Pandak Rt 03/09 Karadenan Kec : Cibinong Kab : Bogor

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1 Ahza Ahfar 7 th Adik kandung Baik

2 Saskia 2 bulan Adik kandung Baik

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama : Demam, mual, pusing

Riwayat Keluhan Utama :Pasien dibawa ke RSUD Kota Bogor pada tanggal 13/01/2022
karena demam sudah 4 hari disertai mual,muntah,nyeri perut skala nyeri 4 (0-10),tidak mau
makan minum,nyeri sendi,lemas, Sakit kepala dan mimisan,setelah dilakukan pengkajian dan
pemeriksaan didapatkan Suhu tubuh 380C, Nadi 120x/mnt, TD 110/70, R 28x/mnt,spo2 98%, BB
42 kg, extremitas hangat,

Hb:13,6, Ht 39,1,Trombo 129

Keluhan Pada Saat Pengkajian Tgl 17/01/2022: Nyeri perut, Mual,belum napsu makan, lemas,
sakit kepala

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)   saat ini klien berusia 8 th
1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di (-)

b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk (-)
c. Riwayat terkena radiasi: (-)
d. Riwayat berat badan selama hamil : (-)

e. Riwayat Imunisasi TT :(-)

f. Golongan darah ibu(-). Golongan darah ayah

 2. Natal

a, Tempat melahirka: Rumah Sakit

b. Jenis persalinan: Sectio caesaria,BB lahir 2500gr, PB 47 cm

c. Penolong persalinan: Dokter

Komplikasi yang dialami oleh ibu paa saat melahirkan dan setelah melahirkan : (-)

3. Post natal

a. Kondisi bayi: Sehat

¤ Klien pernah mengalami penyakit: Astma Bronchial pada umur: 10 bulan

diberikan obat oleh: Dokter anak
¤ Riwayat kecelakaan (-)

¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan

zat/subtansi kimia yang berbahaya : (-)

¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Normal

Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram

Ket : perempuan

Laki-laki

Klien
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Fre
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian kue Reaksi setelah pemberian
nsi
1. BCG Usia 1bln I
2. DPT (I,II,III) Usia 2 bln,usia 3bln,4 bln III Demam
3. Polio (I,II,III,IV) Usia 4 bln,Usia 9 bln III
4. Campak Usia 9 bln I
5. Hepatitis Usia 2 bln,ds III

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 42 kg
2. Tinggi badan :130 cm.
3. Waktu tumbuh gigi umur 7 bulan
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 7 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 9 tahun
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :3 bulan
7. Bicara pertama kali : 4 bulan ,dengan menyebutkan : Mengoceh
8. Berpakaian tanpa bantuan : 5 th
VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI: eksklusif tidak 

B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Karena Asi keluar sedikit dan ibu harus kembali bekerja
2. Jumlah pemberian : Setiap minum 30-60 cc

3. Cara pemberian : Memakai Dot

 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 -6 bulan ASI 6 bulan

6 bulan Makanan padat dan Sari buah,cemilan seperti 6 bulan

biscuit
6 bulan
Nasi lembek
6 bulan – 1 th

VII. Riwayat Psikososial

- Anak tinggal bersama : Orang Tua di : Rumah sendiri

- Lingkungan berada di : Daerah Cibinong
- Rumah dekat dengan :Tetangga, tempat bermain :(+)
- kamar klien : Sendiri
- Rumah ada tetangga :(+)
- Hubungan antar anggota keluarga :Baik
- Pengasuh anak : (-)

VIII. Riwayat Spiritual

- Support sistem dalam keluarga : anak lebih dekat dengan ibu,tapi keputusan tertinggi ada
di ayah
- Kegiatan keagamaan : Sholat, Mengaji

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Imunisasi dan bila anak sakit

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
- Perasaan orang tua saat ini: Sangat sedih dan khawatir ,karena anaknya sakit demam
berdarah dan khawatir terjadi sesuatu yang tidak diinginkan terhadap anaknya
- Orang tua selalu berkunjung ke RS: Ibu klien selalu menjaga anaknya di RS, Ayah klien
sesekali datang menjenguk, karena harus menjaga anaknya yang ke tiga karena masih
bayi
- Yang akan tinggal dengan anak: Ibu klien

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien mengerti kalau saat ini dia sedang dirawat di Rumah Sakit dan dirawat karena sakit
panas, muntah dan keluar darah dari hidungnya, dan saat ini klien mengatakan masih
lemas, pusing dan belum mau makan.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan 2 – 3 kali sehari dengan Saat sakit pasien tidak

porsi makan ½ - 1 porsi, mau makan utama(nasi)
selera makan bagus siang hanya makan
biscuit 1 buah,tidak mau
makan,karena mual,
muntah , mulut pahit, dan
perut sakit

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih dan susu, Air putih,

buah(jus)
3-5 kali,setiap minum
2. Frekuensi minum
5-8 kali/hari kurang lebih 20cc
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan 1700 ml/hari 2000 ml/hari

oral Oral dan infus

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Closet Pampers

2. Frekuensi (waktu) Bak 4-5 kali/hari,Bab 1-2 Bak 5-6 kali/hari, Bab (-)
kali/hari
3. Konsistensi Lembek -
4. Kesulitan Tidak ada Selama dirawat di RS
5. Obat pencahar Tidak pernah belum BAB
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur 1. Lebih banyak

- Siang 1. 14.00 tidur,kurang lebih
- Malam 21.00 12 jam/hari
2. Pola tidur 2. Normal 2. lebih banyak tidur
3. Kebiasaan sebelum 3. Mendengar murotal 3. mendengar
tidur murrotal
4. Kesulitan tidur 4. Tidak ada 4. tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga Mengikuti program di Hanya berbaring di atas

2. Jenis dan frekuensi sekolah tempat tidur
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi Mandi di kamar mandi, Selama di rawat di RS,klien

- Cara sehari 2-3 kali/hari dengan hanya di lap saja
menggunakan sabun,sampo
- Frekuensi dan dikeringkan dengan
handuk
- Alat mandi
Klien cuci rambut 1-2 hari
2. Cuci rambut Klien belum pernah cuci
sekali,dengan menggunakan
- Frekuensi rambut
sampo
- Cara
3. Gunting kuku Klien tidak gunting kuku
Klien menggunting kuku 4-
- Frekuensi
5 hari sekali, dengan
- Cara menggunakan gunting kuku
dan dilakukan oleh ibu klien
Klien menggosok gigi 2-3 Selama di rawat di RS klien
4. Gosok gigi kali/hari, dengan tidak dianjurkan untuk
menggunakan sikat gigi dan gosok gigi, hanya boleh
 - Frekuensi pasta gigi berkumur dengan obat
kumur, untuk menghindari
- Cara perdarahan gusi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Kegiatan klien sebelum Selama di rawat di

2. Pengaturan jadwal covid bersekolah dan RS, klien hanya
harian bermain dengan adik dan berbaring ditempat
3. Penggunaan alat Bantu anak tetangga, selama covid tidur, aktifitas sehari-
aktifitas klien lebih banyak dirumah hari dibantu oleh ibu
ditemani orang tua dan klien.
4. Kesulitan pergerakan adiknya, dan klien tidak
tubuh mengalami kesulitan dalam
pergerakan tubuh dan tidak
menggunakan alat bantu.

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah Klien senang saat sekolah Selama di rawat di RS,
2. Waktu luang (sebelum covid) banyak klien merasa sedih karena
3. Perasaan setelah teman bermain. hanya berbaring ditempat
rekreasi tidur, aktifitas sehari-hari
4. Waktu senggang klg Klien sangat senang saat dibantu oleh ibu klien.
5. Kegiatan hari libur hari libur, karena orang tua
nya ada dirumah,dan sering
diajak pergi main / rekreasi
oleh orang tua
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : 15
4. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Denyut nadi : 96 x / menit
c. Suhu : 36,8. o C
d. Pernapasan : 22 x/ menit
5. Berat Badan : 42 kg
6. Tinggi Badan : 130 cm
7. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Bersih tapi agak lepek
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada, tapi klien mengeluh pusing dan
sakit kepala

Tekstur rambut : kasar/halus : Halus

8. Muka
Inspeksi

a. Simetris / tidak : Simetris

b. Bentuk wajah : Bulat
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Sedih
Palpasi

Nyeri tekan / tidak : Tidak ada

Data lain : Muka terlihat agak sembab dan bengkak

9. Mata
Inspeksi

a. Pelpebra : Edema / tidak

Radang / tidak
 b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak

d. Pupil : Isokor / anisokor

Myosis / midriasis

Refleks pupil terhadap cahaya : positif

e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris

f. Gerakan bola mata : Normal

g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Lentik
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : Kabur / tidak
Diplopia / tidak

Palpasi

Tekanan bola mata : Tidak diperiksa

Data lain :

10. Hidung & Sinus

Inspeksi

a. Posisi hidung : Simetris

b. Bentuk hidung : Mancung
c. Keadaan septum : Tidak hiperemis
d. Secret / cairan : Tidak ada
Data lain : Klien mengalami mimisan/epistaksis

11. Telinga
Inspeksi

a. Posisi telinga : Simetris

b. Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga lobus
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : Tidak pakai alat bantu
Palpasi

Nyeri tekan / tidak

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Rinne : Tidak dilakukan

b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : -

Data lain :-
12. Mulut
Inspeksi

a. Gigi
- Keadaan gigi : Bersih
- Karang gigi / karies : Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : Tidak pakai
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Tidak ada perdarahan

c. Lidah
Kotor / tidak : Bersih

d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak
- Basah / kering / pecah : Kering dan pecah
- Mulut berbau / tidak : Tidak
- Kemampuan bicara : Normal
Data lain :

13. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : ya
14. Leher
Inspeksi

Kelenjar thyroid : Membesar / tidak

Palpasi

a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak

b. Kaku kuduk / tidak : Tidak
c. Kelenjar limfe : Membesar /Tidak
Data lain :

15. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : Barrel chest
b. Irama pernafasan : Normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : Simetris
d. Tipe pernapasan : Normal
Data lain :

Palpasi

a. Vokal fremitus : Tidak ada peningkatan ataupun penurunan taktil premitus

b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi
 a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales

Perkusi

Redup / pekak / hypersonor / tympani

Data lain :

16. Jantung
Palpasi

Ictus cordis : Tidak teraba

Perkusi

Pembesaran jantung : Tidak ada

17. Abdomen
Inspeksi

a. Membuncit : Tidak,tapi ada distensi

b. Ada luka / tidak : Tidak
Palpasi

a. Hepar : Terjadi pembesaran hepar

b. Lien :
c. Nyeri tekan : Nyeri tekan didaerah epigastrium, skala 4(0-10)
Auskultasi

Peristaltik : frek 25 kali/mnt

18. Genitalia dan Anus :

19. Ekstremitas
Ekstremitas atas

a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Simetris
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : Kuat
- Koordinasi gerak : Terkoordinasi
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : kuat
- Triceps kanan / kiri : kuat
c. Sensori
- Nyeri : sendi terasa nyeri
- Rangsang suhu : positif
- Rasa raba : positif
 Ekstremitas bawah

a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : 5/5
- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot kaki kuat
:

20. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Simetris
- Pergerakan bola mata : Simetris
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Baik

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan : Baik
- Refleks muntah : (+)
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal
- Mengangkat bahu : Normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : Tidak ada

b. Kernig Sign :-
c. Refleks Lasegu : -
Data lain :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )  Klien Umur 8 th

Dengan menggunakan DDST

 1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik

= Laboratorium

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini

 Ivfd RL 30 tpm

 Injeksi OMZ 1 x 40 mg

 Injeksi Ondancentron 3 x 4 mg

 Injeksi Kalnex 3 x 5 mg

 Diet ML

 Puyer batuk 3x1

 Ambroxol syr 3x1

  Paracetamol inj 3x500 mg

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS:
• Klien mengeluh pusing Hipertermia (D.0130) Virus Dengue
dan sakit kepala
Viremia
DO:
Vital Sign Pengaktifan komplek Imun
• Suhu Tubuh :380C, antibody
Nadi 120x/mnt,
TD 110/70,
R 28x/mnt,
Virus mengeluarkan zat
spo2 98%, (Bradikinin,serotin thrombin,
• Muka terlihat kemerahan Histamin)
• Kulit teraba hangat
• Tachikardia Merangsang PGE2 di
hypothalamus

Thermoregulasi instabil

HIPERTERMIA

2 DS : Nyeri akut (D.0077) Virus Dengue

• Klien mengatakan sakit
kepala Viremia
• Klien mengatakan
perutnya sakit ,seperti Pengaktifan komplek Imun
tertusuk tusuk,dan nyeri antibody
bertambah saat
makan,nyeri berkurang
Peningkatan reabsorbsi Na dan
saat di beri obat
H20
lambung

DO : Permeabilitas membrane
• Klien tampak meringis meningkat
bila di tekan daerah
epigastrium Kebocoran plasma
• Skala nyeri 4 (0-10)
• Bersikap protektif (mis. Ke Extravaskuler
Waspada, posisi
menghindari nyeri) Hepar
 • Frekuensi nadi Hepatomegali
Tanda vital Penekanan Intra Abdomen

NYERI AKUT

3 DS
• Klien mengeluh nyeri Intoleransi aktivitas (D.0056) Virus Dengue
sendi dan badan rasanya
lemah Viremia
• keluhan bertambah
setelah Pengaktifan komplek Imun
beraktivitas(pusing,napas antibody
terasa sesak)
Virus mengeluarkan zat ,
DO Aktivasi komplemen system C3
• Klien terlihat lemah
dan C5 terjadi pelepasan
• Klien tampak lebih
anafilatoksin dan serotonin
banyak berbaring di
tempat tidur,saat duduk
Sistem Bone dan Integument
terlihat sesak
(B6)
• Aktifitas klien dibantu
oleh keluarga Suplai nutrisi ke
• ADL dibantu oleh
jaringan perifer menurun
perawat dan keluarga

Kelemahan otot

Intoleransi aktivitas

4 DS Risiko perdarahan (D.0012) Virus Dengue

-
DO Viremia
• Klien terlihat lemah
• Munculnya Petechie di Pengaktifan komplek Imun
daerah kulit antibody
• Hasil lab tgl 17/01/2022
Hb 13,3 Penurunan Trombosit
Ht 40,3
Trombo 20 rb
Trombositopenia
Leukosit 7590
Vital sign
Koagulopati
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 96 x / menit
- Suhu : 36,8. o C RESIKO PERDARAHAN
- Pernapasan: 22 x/ menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hipertermi ( D.0130) Berhubungan dengan Proses penyakit
Nyeri Akut (D.0077) Berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis
Intoleransi Aktifitas (D.0056) Berhubungan dengan kelemahan
Risiko perdarahan (D.0012) Berhubungan dengan gangguan koagulasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Hipertermi Termoregulasi  Manajemen Hipertermi
(L.14134) Setelah  Observasi
( D.0130) dilakukan intervensi - Identifikasi penyebab hipertermi
Berhubunga keperawatan 3 x 24 - Monitor suhu tubuh
n dengan jam diharapkan suhu
- Monitor haluaran urine
Proses tubuh pasien dalam
 Terafeutik
rentang normal
penyakit dengan kriteria hasil : - Sediakan lingkungan yang dingin
- Menggigil - Longgarkan / lepaskan pakaian
menurun , tandar 5 - Berikan cairan oral
- Kulit merah  Edukasi
menurun , standar 5 - Anjurkan tirah baring
-Takikardia menurun,  Kolaborasi
standar 5 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
- Suhu tubuh
membaik, standar 5

2 Nyeri Akut Tingkat nyeri Managemen nyeri (I.08238)

(D.0077) (L.08066) setelah  Observasi
dilakukan - Identifikasi
Berhubunga
intervensi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas
n dengan keperawatan 2 x 24 nyeri
Agen jam diharapkan - Identifikasi skala nyeri
pencedera nyeri pasien - Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
fisiologis menurun dengan nyeri
kriteria hasil  Terafeutik
- Keluhan nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
 cukup nyeri(mia:suhu ruangan,kebisingan)
menurun,dengan - Fasilitasi istirahat dan tidur
standar nilai 3  Edukasi
- Sikap protektif - Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri
menurun,standa - Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
r nilai 3  Kolaborasi
- Gelisah cukup - Kolaborasi pemberian analgetik
menurun,standa
r nilai 3 Pemantauan nyeri (I.08242)
- Frekuensi nadi  Observasi
membaik,standa - Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri
r nilai 5 - Monitor kualitas nyeri
- Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
- Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala
- Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Terafeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

3 Intoleransi Tingka keletihan Dukungan Mobilisasi (I.05173)

( L.05046) Setelah  Observasi
Aktifitas dilakukan intervensi - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
(D.0056) keperawatan 3 x 24 - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Berhubunga jam diharapkan - Monitor kondisi umum selama melaukan mobilisasi
n dengan tingkat keletihan  Terafeutik
menurun dengan - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
kelemahan kriteria hasil : - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
- Kemampuan meningkatkan pergerakan
melakukan  Edukasi
aktivitas rutin - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilsasi
cukup - Anjurkan melakukan mobilsasi dini
meningkat,standar - Ajarkan mobilsasi sederhana yang harus dilakukan
nilai 4
- Motivasi cukup
meningkat ,standa
r nilai 4
- Verbalisasi lelah
cukup
menurun,standar
nilai 4
- Lesu
 menurun,standar
nilai 5
- Sakit kepala cukup
menurun,standar
nilai 4
- Selera makan
cukup
membaik ,standar
nilai 4

4 Risiko Tingkat perdarahan Managemen perdarahan ( I.02040)

perdarahan (L.02017) Setelah  Observasi
dilakukan intervensi - Identifikasi penyebab perdarahan
(D.0012) keperawatan 2 x 24 - Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
Berhubunga jam diharapkan - Monitor nilai HB, Ht sebelum dan sesudah kehilangan
n dengan tingkat perdarahan
darah
menurun dengan
gangguan kriteria hasil :
- Monitor TD, dan parameter hemodinamik
koagulasi - Distensi abdomen - Monitor intake dan output cairan
menurun,standar - Monitor koagulasi darah (pt, apt, TR, fibrinogen)
nilai 5 - Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
- Haemoglobin  Terafeutik
membaik,standar - Pertahankan akses IV
nilai 5  Edukasi
- Hematokrit - Jelaskan tanda tanda perdarahan
membaik ,standar - Anjurkan melapor jika menemukan tanda perdarahan
nilai 5 - Anjurkan membatasi aktifitas
- Tekanan darah  Kolaborasi
membaik,standar
- Kolaborasi pemberian cairan
nilai 5
- -enyut nadi apical - Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
membaik,standar
nilai 5
 IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL NO. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 Senin/ 1 16.00  Manajemen Hipertermi S
17-01-  Observasi - keluarga mengatakan
2022 - Mengidentifikasi anaknya panas naik
penyebab hipertermi turun
- Klien masih mengeluh Nurjanah
- Memonitor suhu tubuh
pusing
- Memonitor haluaran
O
urine - TD: 100/60 mmHg
 Terafeutik - N: 100 x/mnt
- menyediakan - R: 22 x/mnt
lingkungan yang dingin - SpO2: 98%
- Melonggarkan / - Suhu: 378C
lepaskan pakaian - Akral hangat,
- Memberikan cairan - Muka masih terlihat
oral kemerahan
 Edukasi - Kulit masih teraba
hangat
- Menganjurkan tirah
A
baring
Masalah hipertermi
 Kolaborasi berhubungan dengan prosess
- Melakukan Kolaborasi penyakit belum teratasi
pemberian cairan dan P
elektrolit intravena Inervensi dilanjutkan
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor haluaran
urine
- Memberikan cairan oral
- Menganjurkan tirah
baring
- Melakukan Kolaborasi
pemberian cairan dan
elektrolit intravena

n
2 Senin, 17 2 17.00 Managemen nyeri S:
01-2022 (I.08238) - Klien mengatakan
 Observasi pusing dan sakit kepala
sudah berkurang
- Mengidentifikasi lokasi,
- Klien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, Nurjanah
perut berkurang
 frekuensi, kualitas, O:
Intensitas nyeri - Klien tampak masih
- Mengidentifikasi skala meringis bila di sentuh
nyeri daerah epigastrium
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Mengidentifikasi factor
- Gelisah berkurang
yang memperberat dan
memperingan nyeri - Frekuensi nadi menurun
 Terafeutik A:
- Mengontrol lingkungan Masalah nyeri berhubungan
yang memperberat dengan agen pencedera
fisiologis belum teratasi
rasa nyeri (mis: suhu
P:
ruangan, kebisingan)
Intervensi dilanjutkan
- Memfasilitasi istirahat
- Mengidentifikasi skala
dan tidur
nyeri
- Mengidentifikasi
 Edukasi
factor yang
- Menjelaskan
memperberat dan
penyebab, periode dan
memperingan nyeri
pemicu nyeri
- Melakukan Kolaborasi
- Mengajarkan tehnik
pemberian analgetik
non farmakologis
- Memonitor intensitas
untuk mengurangi
nyeri dengan
nyeri
menggunakan skala
 Kolaborasi
- Memonitor durasi
- Melakukan Kolaborasi
dan frekuensi nyeri
pemberian analgetik
- Mendokumentasikan
hasil pemantauan
Pemantauan nyeri
(I.08242)
 Observasi
- Mengidentifikasi
factor pencetus dan
pereda nyeri
- Memonitor kualitas
nyeri
- Memonitor lokasi dan
penyebaran nyeri
- Memonitor intensitas
nyeri dengan
menggunakan skala
- Memonitor durasi dan
frekuensi nyeri
 Terafeutik
 - Mengatur interval
waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi
pasien
- Mendokumentasikan
hasil pemantauan
 Edukasi
- Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan
hasil pemantauan

3 Selasa, 3 17,00 Dukungan Mobilisasi S

18-01- (I.05173) - Klien mengatakan nyeri
2022  Observasi sendi dan lemas sudah
- Mengidentifikasi adanya menurun
nyeri atau keluhan fisik
lainnya O Nurjanah
- Mengidentifikasi - Klien masih terlihat
toleransi fisik melakukan lemah
pergerakan - Klien masih tampak
- Memonitor kondisi lebih banyak berbaring
umum selama melakukan di tempat tidur
mobilisasi - Aktifitas klien masih
dibantu oleh keluarga
 Terafeutik - ADL masih dibantu oleh
- Memfasilitasi aktivitas perawat dan keluarga
mobilisasi dengan alat A
bantu Masalah Intoleransi Aktifitas
- Meliibatkan keluarga Berhubungan dengan
untuk membantu pasien kelemahan belum teratasi
dalam meningkatkan P
pergerakan Intervensi dilanjutkan
 Edukasi - Memonitor kondisi
- Menjelaskan tujuan dan umum selama
prosedur mobilsasi melakukan mobilisasi
- Menganjurkan - Memfasilitasi aktivitas
melakukan mobilsasi dini mobilisasi dengan alat
- Mengajarkan mobilsasi bantu
sederhana yang harus - Meliibatkan keluarga
dilakukan untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
 - Mengajarkan mobilsasi
sederhana yang harus
dilakukan

4 4 Managemen perdarahan S
( I.02040) - Klien mengatakan tidak
 Observasi ada tanda tanda
- Mengidentifikasi perdarahan
penyebab perdarahan O
- Klien terlihat lemah Nurjanah
- Memonitor terjadinya
- Munculnya Petechie di
perdarahan (sifat dan
daerah kulit
jumlah)
- Hasil lab tgl 18/01/2022
- Memonitor nilai HB, Ht Hb : 11.4
sebelum dan sesudah Ht : 35,5
kehilangan darah Trombo 50 rb
- Memonitor TD, dan Leukosit 6530
parameter Vital sign
hemodinamik - TD : 110/70 mmHg
- Memonitor intake dan - Nadi : 88 x / menit
output cairan - Suhu :36,3. o C
- Memonitor koagulasi - Pernapasan: 20x/mnt
A
darah (pt, apt, TR,
fibrinogen) Masalah Risiko perdarahan
- Memonitor tanda dan Berhubungan dengan
gejala perdarahan gangguan koagulasi teratasi
masif P
 Terafeutik Pertahankan intervensi
- Mempertahankan - Memonitor terjadinya
akses IV perdarahan (sifat dan
 edukasi jumlah)
- Menjelaskan tanda - Memonitor nilai HB,
tanda perdarahan Ht sebelum dan
- Menganjurkan melapor sesudah kehilangan
jika menemukan tanda darah
perdarahan - Memonitor TD, dan
- Menganjurkan parameter
membatasi aktifitas hemodinamik
 Kolaborasi - Memonitor intake
- Melakukan kolaborasi dan output cairan
pemberian cairan - Mempertahankan
- Melakukan kolaborasi akses IV
pemberian tranfusi - Menjelaskan tanda
darah,jika perlu tanda perdarahan
- Menganjurkan
 melapor jika
menemukan tanda
perdarahan
- Menganjurkan
membatasi aktifitas
- Melakukan kolaborasi
pemberian cairan
- Melakukan kolaborasi
pemberian tranfusi
darah,jika perlu