PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES JAYAKARTA
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : Siti Nurfadilah Tanggal pengkajian : 03/11/2021

NPM : 202115022 Ruang/RS : Anggrek 1

Data Umum Klien

1. Initial Klien : Ny. SN Initial Suami : Tn. A
2. Usia : 30 th Usia : 33 th
3. Status Perkawinan : kawin Status Perkawinan : kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai swasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan Ini

1. Berapa kali periksa selama hamil :
Klien mengatakaan selalu periksa kehamilan dan memiliki buku antenatal care
2. Masalah/keluhan kehamilan :
Klien mengatakan sudah pecah ketuban sejak 01 November 2021 setelah magrib dan
langsung ke IGD PONEK RSUD Cibinong

Riwayat Persalinan Ini

1. Jenis Persalinan : SC dengan a/i KPD
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : 2300 gram/ 47 cm, A/S: 8/9
3. Perdarahan : 50 cc
4. Masalah dalam persalinan : KPD

Riwayat Persalinan yang lalu

Keadaan
Masalah
Tipe bayi
No. Tahun Penolong JK BBL Post Laktasi
Persalinan Waktu
Partum
Lahir
1 2008 Abortus
Bidan/RSIA
2 2009 SC P 2800 Baik Sesak ASI
Annisa
Bidan/di
3 2017 Spontan L 2700 Baik - ASI
BPM
Bidan/ RS
4 2020 SC P 3000 Baik Sesak ASI
Citama

Pengalaman Menyusui : Ya/Tidak Berapa Lama : sampai umur 1,5 tahun

Jika tidak apa alasannya?
Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Mestruasi :
Klien mengatakan mens pertama di SMP dengan umur 14 th, siklus mens teratur dengan
7 hari, mengganti pembalut sehari bisa sampai 5-6 x/hari, dan tidak ada keluhan terkait
menstruasi.
2. Riwayat KB :
Klien mengatakan tidak KB, namun pernah KB suntuk 1 bulan dan tidak cocok dengan
suntik KB 3 bulan karenan membuatnya sering mual muntah setelah suntik.
3. Riwayat Ginekologi :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P4 A1, Nifas hari ke 2
Bayi Rawat Gabung : ya/tidak
Jika Tidak Alasan : BBLR
Keadaan Umum : CM
BB/TB : 55 kg/ 155 cm

Tanda Vital
Tekanan darah: 115/81 mmHg, Nadi: 81 x/menit, Suhu: 36,5 C. Rr: 20 x/menit

Kepala Leher
Kepala : kepala terlihat bersih, akral hangat
Mata : mata simetris, konjungtiva anemis, mata bersih, tidak ada sekresi
Hidung : tidak menggunakan oksigen
Mulut : bibir tidak terlihat kering
Telinga : bersih, tidak ada serumen
Leher : tidak ada benjolan
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus dari kepala sampai dengan leher

Dada
Jantung : tidak ada kelainan jantung
Paru : vesikuler, tidak ada sesak, jalan napas bersih
Payudara : simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan
Areola mamae : tidak ada kotoran
Puting susu : puting keluar, sudah dapat mengeluarkan ASI
Pengeluarin ASI : sudah
Masalah Khusus : tidak ada masalah khusus pada dada

Abdomen
Involusi Uteri : 2 jari dibawah pusat (baik)
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Kandung Kemih : Penuh / tidak
Dastasis Rektus Abdominis ... x ... cm
Bising Usus : 15 x/menit
Masalah Khusus : terpasang kateter
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas Kulit: baik Edema: tidak Memar: tidak Hematom: tidak
Perineum : Utuh
Kebersihan : Baik
Lokia : Jumlah: 50 cc, Jenis/warna: merah segar, Konsisten: cair, Bau: khas
Hemorrhoid : Derajat : tidak ada
Berapa Lama :-
Masalah Khusus : tidak ada masalah khusus di perineum dan genital

Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri
Ekstremitas Bawah : tidak ada edema di bagian ekstrimitas bawah
Edema : ya/tidak, Lokasi: -
Varises : ya/tidak
Tanda Homan : +/-
Masalah Khusus : tidak ada masalah khusus di ekstremitas

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Eliminasi
Urin : 1000 cc/hari, warna: kuning oekat, bau: khas, terpasang kateter
BAB : belum ada BAB
Masalah Khusus :

Istirahat dan Kenyaman

Pola Tidur : kebiasaan tidur, lama 8 jam
Pola Tidur Saat Ini : kekurangan tidur karena nyeri luka post op SC
Keluhan Ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi: abdomen bawah
Sifat : hilang timbul, intensitas: sering
Masalah Khusus : tidak ada masalah khusus

Mobilisasi dan Latihan

Kemampuan mobilisasi : klien mengatakan sudah bisa duduk
Keterbatasan mobilisasi : ya, ada keterbatasan mobilisasi

Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis : bahagia
Penerimaan terhadap kehamilan : klien terlihat bisa menerima anaknya, karena klien
mengatakan anaknya ini direncanakan meskipun anak ke 5
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus

Aspek Sosial Budaya Pada Periode Nifas dan Perawatan Bayi Baru Lahir
Adat, istiadat, makanan pantang, perilaku, perawatan bayi dll : klien mengatakan masih ada
pantangan seperti tidak boleh memakan telur karena bisa membuat luka lama kering dan bau
amis pada luka
Kemampuan menyusui : baik
Obat-obatan yang diminum saat nifas ini: cefotaxime dan keterolac
Hasil pemeriksaan penunjang :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin* 9,8 g/dL 13,4 – 19,2
Leukosit* 9330 uL 10.000 – 18.000
Trombosit 154000 uL 150.000 – 450.000
Hematokrit* 29,7 % 40 – 48
A. Analisa Data
No. Hari/Tgl/Jam Symtoms Etiologi Problem
1 Rabu, 03 DS: klien mengatakan nyeri Agen Cedera Nyeri AKut
November di daerah luka operasinya Fisik (luka
2021 insisi)
14.00 WIB DO:
 klien terlihat meringis
 Kaji Nyeri:
P: luka post op. SC
Q: perih
R: Abdomen
S: 6/10
T: sering namun hilang
timbul
2 Rabu, 03 DS: klien mengatakan Kurang Defisiensi
November masih ada pantangan Informasi Pengetahuan
2021 seperti tidak boleh
14.00 WIB memakan telur karena bisa
membuat luka lama kering
dan bau amis pada luka

DO: -
3 Rabu, 03 DS: klien mengatakan Risiko Infeksi
November belum ganti perban dari
2021 semenjak post op. SC
14.00 WIB
DO: terlihat adanya luka
insisi post op. SC, perban
terlihat bersih

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik (luka insisi)
2. Defisiensi Pengetahuan b.d Kurang Informasi
3. Risiko Infeksi
 C. Intervensi Keperawatan

No. Hari/Tgl/Jam Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Ttd/ Nama
1 Rabu, Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam Manajemen Nyeri:
03 November masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria 1. Lakukan pengkajian nyeri
2021 hasil sebagai berikut: 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
14.05 1. Kontrol Nyeri: 3. Ajarkan metode non farmakologi untuk
a. Tingkat nyeri menurunkan nyeri
Dikaji Tujuan 4. Kolaborasi: pemberian analgesik
3 5
Pemberian Analgesik:
b. Menggunakan analgesik yang 1. Kaji TTV klien
direkomendasikan 2. Kaji keadaan umum
Dikaji Tujuan 3. Kaji/monitor lokasi, karateristik,
3 5 kualitas dan keparahan nyeri
4. Berikan analgesik sesuai waktu
c. Pengurangan nyeri (non farmakologi) paruhnya
Dikaji Tujuan 5. Evaluasi keefektifan analgesik
3 5 6. Dokumentasi respon terhadap analgesik
7. Kolaborasi dengan dokter apakah obat,
d. TTV dalam batas normal dosis, rute pemberian, buat rekomendasi
Dikaji Tujuan khusus berdasarlan prinsip analgesik.
4 5
2 Rabu, Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam Perawatan postpartum:
03 November masalah defisiensi pengetahuan dapat teratasi 1. Monitor lokia terkait dengan warna,
2021 dengan kriteria hasil sebagai berikut: jumlah, bau dan adanya gumpalan
14.10 1. Pengetahuan: Kesehatan Ibu Post Partum 2. Pantau TFU
a. Perawatan Operasi Caesar 3. Ajarkan perawatan luka post op. SC
Dikaji Tujuan 4. Ajarkan pasien penanganan nyeri non
3 5 farmakologis
 Pendidikan Kesehatan:
1. Kembangkan materi pendidikan yang
tersedia
2. Berikan ceramah untuk menyampaikan
informasi
3. Lakukan demonstrasi ketika
mengajarkan keterampilan psikomotorik
3 Rabu, Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam Kontrol infeksi:
03 November masalah risiko infeksi dapat teratasi dengan 1. Batasi umlah pengunjung
2021 kriteria hasil sebagai berikut: 2. Anjurkan pengunjung untuk mencucui
14.15 1. Status Maternal: Post Partum tangan pada saat memasuki dan
a. Kenyamanan meninggal ruangan
Dikaji Tujuan 3. Berikan terapi antibiotikyang sesuia
3 5
Perawatan postpartum:
b. Nyeri insisi 1. Pantau TTV
Dikaji Tujuan 2. Kaji kondisi luka post op. SC
3 5 3. Monitor lokia terkait dengan warna,
jumlah, bau dan adanya gumpalan
c. Keadaan luka post op. SC 4. Pantau TFU
Dikaji Tujuan 5. Berikan analgesik yang
3 5 direkomendasikan
6. Ajarkan perawatan luka post op. SC
7. Ajarkan pasien penanganan nyeri non
farmakologis
D. Catatan Perkembangan
No.
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Hasil Ttd/Nama
Dx
I Rabu, 03 Mengkaji TTV DS: -
Nobember DO:
2021  TD: 115/81 mmHg
 Nd: 81 x/menit
14.15  Sh: 36,5 C
 Rr: 20 x/menit
II Melakukan DS: Klien mengatakan
14.30 pengkajian nyeri nyeri dan ngilu di daerah
post op. SC

DO:
 Kaji Nyeri:
P: luka insisi
Q: Perih
R: Abdomen
Bawah
S: 6/10
T: Sering
III Memantau TFU DS: -
14.30
DO: 2 jari dibawah pusat

II Memberikan DS: klien mengatakan

17.00 analgesik nyerinya berkurang

DO: sudah diberikan

keterolac
I Kamis, 04 Mengkaji TTV DS: -
Nobember DO:
2021  TD: 123/79 mmHg
 Nd: 89 x/menit
08.00  Sh: 36,9 C
 Rr: 21 x/menit
III Mengkaji kondisi DS: -
08.30 luka post op. SC
DO: luka terlihat rapat,
tidak ada tanda infeksi,
tidak ada discharge, tidak
kemerahan, luka tampak
bersih.
III Memberikan DS: -
08.30 perawatan luka /
pergantian perban DO: perban sudah diganti
II Memberikan DS: klien mengatakan
13.00 ceramah diskusi sudah paham mengenai
terkait perawatan perawatan luka post op.
luka post op. SC SC dan tidak ada
pantangan makanan

DO: -
II 13.00 Mengembangkan DS: -
materi pendidikan
yang tersedia DO: diberikan leaflet
terkait perawatan luka SC
II Melakukan DS: -
13.00 demonstrasi
ketika DO: klien mampu
mengajarkan mengulangi cara
keterampilan perawatan luka
psikomotorik
E. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Rabu, 03 S:
Nobember  Klien mengatakan nyeri dan
2021 ngilu di daerah post op. SC
 klien mengatakan nyerinya
20.30 WIB berkurang

O:
 TD: 115/81 mmHg
 Nd: 81 x/menit
 Sh: 36,5 C
 Rr: 20 x/menit
 Kaji Nyeri:
P: luka insisi
Q: Perih
R: Abdomen Bawah
S: 6/10
T: Sering

A: masalah nyeri akut sudah teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi:
Manajemen Nyeri:
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik
3. Ajarkan metode non
farmakologi untuk menurunkan
nyeri
4. Kolaborasi: pemberian
analgesik
2 S: -
20.35
O: TFU 2 jari dibawah pusat

A: masalah risiko infeksi belum

teratasi

P: lanjutkan intervensi:
Perawatan postpartum:
1. Pantau TFU
2. Ajarkan perawatan luka post op.
SC
3. Ajarkan pasien penanganan
nyeri non farmakologis
1 Kamis, 04 S: -
November
2021 O:
 TD: 123/79 mmHg
14.05  Nd: 89 x/menit
 Sh: 36,9 C
 Rr: 21 x/menit

A: masalah nyeri akut sudah teratasi

sebagian

P: Hentikan intervensi: pasien pulang.

2 S: -
14.10
O: luka terlihat rapat, tidak ada tanda
infeksi, tidak ada discharge, tidak
kemerahan, luka tampak bersih dan
perban sudah diganti.

A: masalah risiko infeksi sudah teratasi

P: intervensi dihentikan.
3 S: klien mengatakan sudah paham
14.15 mengenai perawatan luka post op. SC
dan tidak ada pantangan makanan

O:
 diberikan leaflet terkait perawatan
luka SC
 klien mampu mengulangi cara
perawatan luka

A: masalah defisiensi pengetahuan

sudah teratasi

P: intervensi dihentikan.