Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Z1Vrt5Qa

    Diunggah oleh

    IGD PRATAMA
    8 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    cb19813f-b63e-4dbe-b626-8f4ca73294de

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Z1Vrt5Qa

    Diunggah oleh

    IGD PRATAMA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-Z1VRT5QA

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 18-01-2022
    No. Tiket : P-Z1VRT5QA
    NIK : 5205072001110002
    Nama Sasaran : SAFRUL HAFIS
    Tanggal Lahir : 20-01-2011
    Faskes : Soriutu - 23050403
    Alamat : DESA SUKADAMAI
    No. Handphone : 0852370000000
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : ANAK

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    pkm SAFRUL HAFIS

    18/01/2022 16:47:55 | Cetakan Ke: 3 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai