SURAT PERNYATAAN IZIN

LINGKUNGAN /TETANGGA
Kami Para Warga Masyarakat Kp ..................... di Rt ................. dan Rt ............
Rw .................. dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas
berdirinya ......................................... Yang bernama ............................................. Yang
Dipertanggung Jawabkan Atas Nama : ..................................................
Maka dengan ini kami Mohon memahami/mematuhi dari dampak sebagai berikut :
1. Menjaga Ketertiban, ketentraman dan keamanan Lingkungan
2. Menjaga Kebersihan
3. Memberikan kontribusi pada masyarakat baik bidang pembangunan dll
4. Melibatkannya Tenaga kerja yang ada di wilayah Lingkungan setempat.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakn sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Dicatat oleh : Desa Pasirbuncir

Mengetahui ; Ketua Rw .................
KetuaDesa
BPD Rt ................
Pasirbuncir Nomor
Ketua Rt .................. : .................................

Tanggal : .................................

Kepala Desa Pasirbuncir

.........................
............................ .........................

....................................

.............................................
 SURAT PERNYATAAN IZIN
LINGKUNGAN /TETANGGA
Kami Para Warga Masyarakat Kp Wangun jaya di Rt 001 Rw 001 dengan ini
menyatakan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas adanya Hiburan dalam Rangka
Acara Resevsi Pernikahan anak Kami Yang bernama SUSANA Yang Dipertanggung Jawabkan
Atas Nama : UDIN M
Maka dengan ini kami mohon memahami/mematuhi dari dampak sebagai berikut :
1. Menjaga Ketertiban, ketentraman dan keamanan Lingkungan
2. Menjaga sopan santun berpakaian
3. Menjaga dan menghormati waktu beribadah

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun juga, mohon dapat dipergunakn sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui ; Ketua Rw 001

BPDKetua
DesaRt 001
Pasirbuncir

KAHFI
USUP

USEP SUJANA
Dicatat oleh : Desa Pasirbuncir
Nomor : 474.1/ / III/ 2019
Tanggal : 15 Maret 2019
Kepala Desa Pasirbuncir

KOMARUDIN JAELANI,S.Pd