SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Nomor Induk Siswa/Mahasiswa/NIK :

Asal Sekolah/Universitas/Domisili :

Judul Karya :

Dengan ini menyatakan bahwa karya foto yang saya buat belum pernah dipublikasikan
dan diikutsertakan dalam perlombaan sebelumnya, baik di tingkat Regional, Nasional dan
Internasional serta tidak mengandung unsur plagiat di dalamnya.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari siapapun. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini
tidak sesuai, maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

Tempat, Tanggal
Materai
ttd
10000
Nama Lengkap
NIS/NIM/NIK