KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Telp/Fax (0721) 7691197 Bandar Lampung 35145
Laman : http://www.fk.unila.ac.id Email: dekanfkunila@yahoo.com

FORMULIR KESEDIAAN PEMBIMBING & PENGUJI SKRIPSI

Menanggapi surat permohonan menjadi komisi Pembimbing dan Penguji Skripsi, maka
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.dr.Khairun Nisa

Berawi,S.ked,M.Kes,AIFO
NIP : 197402262001122002

Komisi Pembimbing : Pembimbing I / Pembimbing II / Pembahas *

Menyatakan bersedia / tidak bersedia * untuk menjadi komisi Pembimbing dan Penguji
Skripsi mahasiswa berikut :

Nama : Farid Hammadi

NPM : 1658011045

Dengan judul skripsi ** :

Uji Toksisitas Ekstrak Kulit Batang Bakau Rhizophora apiculata Terhadap
Histopatologi Ginjal Tikus Jantan (Rattus Novergicus) Galur Sparague Dawley

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung,………………………………..
Dosen Pembimbing I/ Pembimbing II/ Pembahas *

Dr.dr.Khairun Nisa Berawi,S.ked,M.Kes,AIFO

NIP. 197402262001122002

* Coret yang tidak perlu

** Judul yang disetujui pembimbing

FK Unila Terakreditasi SNI ISO 9001-2015 PSPD FK Unila Terakreditasi A BAN-PT