PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

3.1 Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas Klien

Nama :
Tanggal lahir / Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :

Alamat :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnose Medis :

B. Identitas Orang Tua

Nama Ayah :
Tanggal lahir / Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ibu :
Tanggal lahir / Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

C. Riwayat Kelahiran yang lalu

No Tahun Jenis BB lahir Keadaan bayi Komplikasi Jenis Ket
kelahiran kelamin persalinan

D. Nilai Apgar

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2
Appearance color
(Warna Kulit)
Pulse (Denyut
Jantung)
Grimace (Reaksi Thp
Rangsangan)
Activity ( Tonus otot)
Respiratory (Usaha
napas)

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama :

2) Riwayat Kesehatan Lalu :

Pre Natal Care
a) Pemeriksaan kehamilan :
b) Keluhan selama hamil:
c) Kenaikan berat badan selama hamil : d. Imunisasi TT :

Natal
a) Tempat melahirkan :
b) Jenis persalinan :
c) Penolong persalinan :
d) Komplikasi waktu lahir :

Post Natal
a) Kondisi bayi : BB gram, PB cm,
b) Apakah bayi mengalami : penyakit kuning ( ), kebiruan ( ), kemerahan ( ),
problem menyusui ( ). ( Untuk Semua Umur )
c) Penyakit yang pernah dialami :
d) Riwayat operasi :
e) Alergi :

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit anggota keluarga :
Genogram :

III. Riwayat Imunisasi ( Imunisasi Lengkap)

N Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah Pemberian

o
1
2
3
4
5

IV. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : BB lahir ( Kg), masuk RS ( kg )

2. Tinggi badan : PB lahir ( cm ), masuk RS ( cm )
3. Waktu tumbuh gigi :

B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat

1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum kepada orang lain :
 7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan :

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui :

2. Cara pemberian :
3. Lama pemberian :

B. Pemberian Susu Tambahan

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dengan dot ( ), sendok ( )

C. Pemberian Makanan Tambahan

1. Pertama kali diberikan usia :

2. Jenis :

Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

VI. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal dengan :

2. Lingkungan tempat tinggal berada di daearah :
3. Rumah dekat dengan prasarana umum apa :
4. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya di rumah :
5. Hubungan antar anggota keluarga :
6. Pengasuh anak

VII. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga :

2. Kegiatan keagamaan :

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Ibu membawa anaknya ke RS karena :

2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini :
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung :
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak :

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. Ritual saat makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Cara pemenuhan
2. Cara pemenuhan
3. Cara pemenuhan

C. Eliminasi ( Bab/Bak )

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsisten
4. Kesulitan

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Berapa lama jam tidur
2. Pola tidur
3. Kesulitan

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal hygine

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi (cara dan
frekuensi)
2. Cuci rambut ( cara dan
frekuensi )

X. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien :
B. Tanda – tanda vital :

1. Suhu :
2. Nadi :
3. Respirasi :
4. Tekanan darah :

C. Antropometri :

1. Panjang badan :
2. Berat badan :
3. Lingkar lengan atas :
4. Lingkar kepala :
5. Lingkar dada :
6. Lingkar perut :

D. Sistem pernafasan :

1. Hidung :
2. Leher :
3. Dada :
4. Bentuk dada :
5. Gerakan dada :
6. Suara nafas tambahan :

E. Sistem kardiovaskuler :

1. Conjungtiva :
2. Arteri carotis :
3. Ukuran jantung :
4. Suara jantung : S1 dan S2
5. Capillary refilling time :

F. Sistem pencernaan

1. Bibir :
2. Mulut :
3. Kemampuan menelan :
4. Gaster :
5. Abdomen :
6. Anus :

G. Sistem indera

1. Mata : reflek terhadap cahaya…, pupil …, kelopak mata…., bulu mata …

2. Hidung :
3. Telinga :

H. Sistem syaraf
1. Fungsi cerebral:
2. Fungsi cranial :

XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan ( 0 – 6 tahun )

Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar :
2. Motorik halus :
3. Bahasa :
 4. Personal sosial :

XII. Test Diagnostik

1. Laboratorium
 Hasil pemeriksaan Nilai normal
 Hemoglobin : mg/dL (12,0-16,0 mg/dL)
 Bilirubin total : mg/dL (< 1,00 mg/dL)
 Bilirubin direk : mg/dL (< 0,25 mg/dL)
 Leokosit : (4500-10.000
 Trombosit : (150.000-450.000)

2. Thorax Foto :

3. Pemeriksaan lain ;

XIII. Terapi saat ini

……………………………..

A. Analisa Data

No Data focus Etiologi Masalah

1.
2.

B. Diagnosa Keperawatan

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. -
2. - 1)

D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal No Dx Implementasi
1.

E. Evaluasi Keperawatan

Hari, Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan