FORMAT PENGUMPULAN DATA JURUSAN KEPERAWATAN

LOKASI : - Kabupaten/Kodya :
- Kecamatan :
- Desa :
- Lingkungan/dusun :

I. DATA GEOGRAFIS
1. Luas Daerah : ................................. Ha
2. Kondisi daerah/area :
Berbukit – bukit : .................................. Ha
Dataran rendah : .................................. Ha
Dataran tinggi : .................................. Ha
Pesisir pantai : .................................. Ha
3. Batas daerah/ wilayah : ........................................
- Utara : ........................................
- Selatan : ........................................
- Barat : ........................................
- Timur : ........................................
4. Kondisi tanah :
Subur : .................................... Ha
Tandus : .................................... Ha
5. Jenis Tanah :
Pasir : .................................... Ha
Tanah liat : .................................... Ha
Berkapur : .................................... Ha
6. Luas Wilayah menurut perincian pemanfaatan wilayah
a. Perumahan/bangunan lain : .................................... Ha
a. Tambak : .................................... Ha
b. Lapangan : .................................... Ha
d.Peternakan : .................................... Ha
e.Tanah Kosong : .................................... Ha
f.Dimanfaatkan : .................................... Ha
7. Transportasi dan komunikasi
Darat :
 Laut :
Sungai :
Udara :
Sarana Transportasi
Transportasi Umum : .................................... %
Roda dua : .................................... %
Roda tiga : .................................... %
Roda empat : .................................... %
8. Pembagian wilayah
- Jumlah kelurahan/desa : .................................kel/desa
- Jumlah lingkungan : .................................lingk/dusun
9. Tipe Masyarakat :
Agraris : .................................... KK
Industri : .................................... KK
Maritim : .................................... KK
Perniagaan : .................................... KK
10. Struktur pemerintahan :
Swadana :
Swakarsa :
Swasembada :
11. Organisasi sosial di Masyarakat
PKK : Karang taruna
Kontrak Tani : Kel.capir
Pramuka : STM
LKMD : Lain..

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur keluarga :
Nama : Ernawati Pendidikan : 1. Tidak/belum tamat SD
Umur : 32 tahun 2. Tamat SD 5. Tamat D-I/II
Agama : 1. Islam 4.Budha 3. Tamat SLTP6. Tamat D-III
2. Kristen 5. Hindu 4. Tamat SLTA 7. Tamat D-III/S1
3. Katholik 6. Khonghucu 8. Tamat S2/S3
7. Lainnya, ………….... Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI
Suku/ : Jawa 2.Pegawai BUMN / BUMD
 Bangsa
Alamat : Jln Garuda, Gg.Gagak 3.Wiraswasta 5.Karyawan Swasta
4.Petani 6.Pedagang 7. Jasa
No. Telpon : 8.Lainnya, Ibu Rumah Tangga

B. Daftar anggota keluarga

Umur Keadaan fisik

Hub Agam
No Nama P Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.
L (1) Kelg a
(2) (2) (1)
Syahril K.Ke islam SMA Wiras Sakit
1. 38th
luarg uasta Kulit
n
a
2. Ernawat 32 islam SMA IRT Sakit
Istri
i thn Kulit
Syakila Islam Belum Belu Sakit
tamat m Kulit
3. 7 thn Anak
Berke
rja
Albijar Islam Belum Belu Sakit
Tamat m Kulit
4. 3 thn Anak
berker
ja
Najla Islam Belum Belu Sakit
Tamat m Kulit
5. 9 bln Anak
Berke
rja

C. Struktur Keluarga
1. Matrikal 2. Patrikal 1.Nuclear 2. Extended

D. Data Sosial Ekonomi

1. Penghasilan rata-rata per bulan : 1.< Rp 500.000 2. Rp 500.000 s.d. 1 juta
3.> Rp. 1 juta
2. Apakah keluarga menabung :1. YA 2. TIDAK
 3. Ketersediaan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan / Asuransi Kesehatan?
1. Tidak ada 2. BPJS 3. Lainnya, Sebutkan KIS
I. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
1. Kepemilikan : 1. sewa 2. menumpang 3. milik sendiri
2. Jenis : 1. Permanen 2. semi permanen 3. tidak permanen
3. Lantai : 1. tanah 2. semen/plester 3. tegel
4. keramik
4. Dinding rumah terbuat dari :
1. tembok penuh 2. ½ tembok 3. gedhek/bilik
4. papan kayu 5. lainnya, sebutkan…………………
5. Luas jendela / lubang angin seluruhnya:
1.< 10 % luas lantai 2. > 10 % luas lantai
6. Cahaya matahari : 1. Masuk ke dalam rumah 2. tidak masuk kedalam
rumah
7. Kebersihan dalam rumah : 1.bersih 2. kotor
8. Bila kotor disebakan oleh :1. banyak sisa makanan 2. Debu 3. sampah
9. Ventilasi : 1.Baik 2. Kurang
10. Apakah jendela dibuka setiap hari : 1. YA 2. TIDAK
11. Penerangan : 1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
12. Luas kamar tidur : 1. Memenuhi syarat 2. Tidak memenuhi syarat
(disesuaikan antara luas kamar dan jumlah penghuni)
13. Berapa luas rumah :……….m2
14. Faktor lingkungan yang berisiko terjadi kecelakaan fisik lansia antara lain :
1. Ruangan gelap 2. Lantai / jalan licin 3. Tangga rapuh
4. tangga tanpa pengaman 5. terdapat selokan terbuka
6. tebing 7. Lainnya, sebutkan……………………..
B. Halaman Rumah
1. Pemanfaatan pekarangan : 1. YA 2. TIDAK
2. Jenis pemanfaatan pekarangan :1. sayuran 2. buah-buahan 3. Toga
4. bunga 5.lainnya,sebutkan………………
3. Keadaan kebersihan halaman dan rumah: 1. Bersih 2. Tidak bersih
C. Pembuangan
1. Dimana keluarga buang air besar: 1. WC 2. sungai 3. selokan
4. sembarang tempat 5. lain-lain sebutkan, ..........
 2. Kepemilikan jamban : 1. YA 2. TIDAK
3. Bila YA Jenis jamban : 1. septic tank 2. WC cemplung
4. Jarak dengan sumber air : 1. < 10 m 2. ³ 10 m
5. Kondisi jamban : 1. Terawat 2. tidak terawat
D. Sumber air
1. Penyediaan air bersih : 1. PDAM 2. sumur pompa 3. sumur gali
4. sungai 5. beli 6. mata air
2. Penyediaan air minum : 1. PDAM 2. sumur pompa 3. sumur gali
4. sungai 5. beli 6. mata air
3. Keadaan fisik air minum : 1. jernih 2. berbau3. berasa 4. berwarna
4. Pengelolaan air minum : 1. dimasak 2. tidak dimasak

E. Tempat penampungan air

1. Jenis tempat penampungan air : 1. bak 2. gentong 3. ember 4. lainnya,
sebutkan…………..
2. Kondisi : 1. tertutup 2. terbuka
3. Pengurasan : 1. YA 2. TIDAK
4. Bila YA, berapa kali dalam seminggu : 1. 2 kali 2. 3kali 3. > 3
kali.
5. Jentik nyamuk : 1. Ada 2. Tidak Ada
6. Kondisi air tampungan : 1. jernih 3. berbau
2. berasa 4. berwarna
F. Pembuangan sampah dan limbah
1. Cara pembuangan sampah: 1. ditimbun 2. dibakar 3. tempat sampah umum
4. sembarang tempat 5. diangkut petugas
6. sungai
2. Tempat pembuangan sampah : 1. Ada 2. Tidak Ada
3. Bila ADA : 1. Tertutup 2. Terbuka
4. Keadaan tempat pembuangan sampah:1. Terpelihara 2. bau busuk
3. Tidak terpelihara
5. Binatang yang banyak berkeliaran disekitar tempat sampah:
1. Lalat 3. Kecoa 5. Tikus 6. Kucing
2. Anjing 4. Nyamuk 7. Lainnya, sebutkan…………………….
6. Pembuangan air limbah : 1. Got 2. Sungai 3. Sembarang Tempat
4.Penampungan 5.Lainnya, sebutkan..................................
 7. Kondisi saluran limbah :1. Terbuka 2. Tertutup
3. Lancar 4. Tergenang.
8. Apakah lingkungan ini sering terjadi banjir? 1. YA 2. TIDAK
G. Kandang ternak
1. Kepemilikan kandang ternak : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA letak kandang ternak : 1. Dalam Rumah 2. Di Luar Rumah
3. Kondisi : 1. Terawat 2. Tidak Terawat.

II. STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat: 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. balai pengobatan
4. Posyandu 5. dokter praktik6. Perawat
7. Bidan
b. Pemanfaatan sarana kesehatan : 1. YA 2. TIDAK
c. Bila TIDAK, alasannya: 1. sulit dijangkau2. biaya 3. lainnya, sebutkan ………….

2. Masalah kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (1 th terakhir): 1. YA 2.
TIDAK
b. Bila YA berapa orang? ............... orang
c. Bila YA, sebutkan: 1. Diare 2. ISPA 3. Demam berdarah
4. Typhoid 5. TBC 6. Cacar air
7. Campak 8. Penyakit kuning 9. Hipertensi
10. Kencing manis 11. Stroke 12. Asma
13. Rematik 14.Lainnya, sebutkan……………………
d. Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit:
1. ke Rumah sakit 2. ke Puskesmas 3. ke dokter praktik 4. ke perawat/bidan praktik
5. ke dukun/tabib 6. Lainnya, sebutkan………………………
e. Sebelum dibawa ke pelayanan kesehatan, tindakan apakah yang biasanya dilakukan
keluarga: 1. Beli obat bebas 2. Minum jamu 3. Lainnya, sebutkan …………………….
f. Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pelayanan kesehatan : 1. Sepeda 2. Becak
3. Jalan kaki 4. Mobil pribadi 5. Sepeda motor
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ):
1. YA 2. TIDAK
 b. Bila YA, disebabkan oleh : 1. sakit 2. kecelakaan 3. lainnya,
sebutkan.................................
4. KIA / KB
a. PUS
1. Apakah ada PUS ? : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA, apakah menjadi akseptor KB : 1. YA 2. TIDAK
3. Bila YA jenis kontrasepsi yang dipakai : 1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4.
Susuk5. Kondom6. Tubektomi 7. Vasektomi
4. Bila TIDAK alasan: 1. Dilarang Suami 2. Agama 3. Tidak Tahu 4. Lainnya,
sebutkan .........
5. Apakah ada PUS yang DO KB : 1. YA 2. TIDAK
6. Bila YA alasanya : 1. Dilarang Suami 2. Agama 3. Tidak Tahu
4. Penyakit 5. Efek Samping 6. Ingin Punya Anak
7. Lainnya, sebutkan………….

b. Bumil
1. Apakah ada Bumil : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA, umur kehamilan trimester : 1. I 2. II 3. III
3. Bila YA kehamilan yang ke- : 1. satu 2. dua 3. tiga 4.>tiga
4. Berapa usia bumil : 1. kurang 20 th 2. 20-34th
3.> 35 th
5. Apakah mendapatkan TT : 1. YA 2. TIDAK
6. Bila YA : 1. lengkap 2. belum lengkap
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya : 1. YA 2. TIDAK
8. Bila YA, Trimester I ....... kali
Trimester II ....... kali
Trimester III ....... kali
9. Bila YA, dimana : 1. ke Rumah sakit 2. ke Puskesmas 3. ke dokter praktik
4. ke perawat/bidan praktik 5. ke dukun/tabib 6. Lainnya, sebutkan…………
10. Bila TIDAK alasannya: 1. dilarang suami 2. tidak tahu 3. biaya 4. lainnya,
sebutkan...................
11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : 1. Badan dan kaki bengkak
2. mual dan muntah lebih 3 bulan 3. kurang darah 4. tekanan darah tinggi
5. tekanan darah rendah 6. lainnya, sebutkan...............................
c. Persalinan
 1. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh : 1. Nakes 2. dukun
bayi terlatih 3. dukun tidak terlatih/keluarga/sendiri
2. Bila ke dukun bayi alasanya :1. tidak tahu 2. biaya 3. budaya 4.
lainnya, sebutkan……
3. Tempat pertolongan persalinan :1. Rumah sakit/poliklinik 2. Puskesmas
3. Polindes, 4. bidan/dokter praktik swasta 5. di rumah
4. Kondisi bayi :1. lahir hidup 2. lahir mati 3. lahir cacat
5. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 tahun terakhir: 1. YA 2. TIDAK
6. bila YA apa penyebabnya :1. Tetanus 2. Gagal Nafas
3. tidak diketahui 4. lainnya, sebutkan……
d. Buteki
1. Apakah ada buteki : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA apakah ibu meneteki anaknya : 1. YA 2. TIDAK
3. Bila YA usia anak berapa : 1. 1 hr- 6 bulan 2. 6bl -2 tahun
3. lebih 2 th
4. Bila TIDAK alasanya : 1. dilarang suami 2. tidak tahu 3. penyakit
4. kecantikan 5. pekerjaan 6. lainnya, sebutkan …………………………….
e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun : 1. YA 2. TIDAK
2. Imunisasi yang diberikan : 1. lengkap 2. belum lengkap 3. belum di imunisasi
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : 1. YA 2. TIDAK
4. Bila YA, imunisasi yang diberikan : 1. lengkap 2. belum lengkap
3. belum di imunisasi
5. Bila TIDAK diimunisasi, alasannya : 1. tidak tahu 2. tidak ada manfaatnya
3. lainnya, sebutkan ……………………….
6. Apakah anak memiliki KMS : 1. YA 2. TIDAK
7. Apakah dapat membaca hasil KMS : 1. YA 2. TIDAK
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu : 1. YA 2. TIDAK
9. Bila YA, apakah BB anak : 1. Naik 2. Tetap 3. Turun
10. Bila TIDAK alasanya : 1. jauh dari posyandu 2. tidak punya waktu
3. merasa tidak ada manfaatnya 4. lainnya, sebutkan…………………
11. Status gizi balita : 1. Baik 2. Sedang 3. Buruk
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan : 1. YA 2. TIDAK
13. Apakah anak mendapatkan vitamin A : 1. YA 2. TIDAK
5. Pengkajian Anak Usia Sekolah
Pengkajian
1. Identitas kelompok
a. Nama Sekolah :Panji dan Syakila
b. Kelas : 6 dan 1 SD
c. Lokasi tempat tinggal : Jln. Garut Gg.Gagak
d. Masalah kesehatan yang terjadi : Sakit Kulit (Gatal – gatal)
2. Data demografi
a. Jumlah murid :
b. Mayoritas agama : Muslim
c. Mayoritas Suku : Jawa
1. Distribusi anak sekolah yang mempunyai masalah kesehatan gigi berdasarkan jumlah murid
yang mengikuti
Masalah gigi :
Yang bermasalah :
Tidak bermasalah :
Jumlah :
2. Distribusi anak sekolah dengan kebiasaan menggosok gigi berdasarkan jumlah murid yang
mengikuti
Menggosok gigi
Ya :
Tidak :
Jumlah :
3. Distribusi frekuensi menggosok gigi dalam sehari
Frekuensi menggosok gigi
1 kali sehari :
2 kali sehari :
3 kali sehari :
Jumlah :
4. Distribusi kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
Mencuci tangan
Ya :
Tidak :
Jumlah :
5. Distribusi kebiasaan mencuci dengan sabun kaki sebelum tidur
Mencuci kaki
Ya :
Tidak :
Jumlah :
6. Distribusi kebiasaan memakai alas kaki (Sandal) keluar rumah
Memakai alas kaki
Ya :
Tidak :
Jumlah :
7. Kebiasaan memotong kuku setiap 1 X seminggu
Ya :
Tidak :
Jumlah :
8. Frekuensi mandi dengan sabun dalam sehari
Frekuensi mandi
1 kali sehari :
2 kali sehari :
3 kali sehari :
Jumlah :
9. Frekuensi mengganti baju setelah mandi dalam sehari
Frekuensi ganti baju
1 kali sehari :
2 kali sehari :
3 kali sehari :
Jumlah :
10. Distribusi kebiasaan mencuci tangan dengan sabun setelah BAB
Mencuci tangan
Ya :
Tidak :
Jumlah :

Klasifikasi Data :
a. ..........% gigi murid bermasalah
b. ..........% murid yang tidak menggosok gigi
 c. ..........% murid yang tidak mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
d. ..........% murid tidak mencuci kaki dengan sabun sebelum tidur
e. ..........% murid tidak memakai akai alas kaki keluar rumah
f. ..........% murid tidak memotong kuku setiap 1 X seminggu
g. ..........% murid yang mempunyai kebiasaan mandi 3 kali sehari
h. ……%murid yang menganti baju setelah mandi
i. …………% mencucui tangan dengan sabun setelah BAB

6.Remaja
1. Apakah ada anak usia remaja : 1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA apakah kegiatan yang sering dilakukan :
1. keagamaan 2. karang taruna 3. olah raga 4. lainnya, sebutkan ................
3. Penggunaan waktu luang : 1. begadang 2. rekreasi 3. kursus keterampilan
4. lainnya, sebutkan, ............................
4. Kebiasaan yang dilakukan :1. merokok 2. minum alkohol 3. narkoba

7. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut :1. YA 2. TIDAK
2. Bila YA, usia berapa :1. 60 – 70 tahun 2. > 70 tahun
3. Apakah lansia memiliki keluahan penyakit : 1. YA 2. TIDAK
Bila YA sebutkan:1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Jantung 6. Reumatik , arthritis 7. Katarak
8. osteoporosis 9. Penyakit kulit 10. Lainnya, sebutkan ...........................
4. Upaya yang dilakukan :1. periksa sarana kesehatan 2. ke dokter praktik
3. ke dukun 4. perawat/bidan 5. dibiarkan 6. obati sendiri
7. lainnya, sebutkan ……………
5. Penggunaan waktu senggang: 1. Berkebun 2. jogging/jalan
3. senam 4. lainnya, sebutkan………………
6. Adakah kelompok usila: 1. YA 2. TIDAK
7. Bila YA, sebutkan kegiatan rutin yang dilakukan ………………………….
8. Apakah sudah ada kader posyandu lansia 1. YA 2. TIDAK
 ANALISA DATA KESEHATAN MASYARAKAT
DATA MASALAH KESEHATAN

MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

1.
2.
3.
4.
5.
dst……..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosis Evaluasi
Tujuan Tujuan Strategi Rencana
No Keperawata Standa Sumber Tempat Pj
umum khusus Intervensi Kegiatan Kriteria
n r

Nama Peserta Didik

(……………………………………….)
 PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN
Masalah
No A B C D E F G H I J K Total Prioritas
Kesehatan

Keterangan Pembobotan
A = Risiko terjadi
1. Sangat Rendah B = Risiko parah
2. Rendah C = Potensial untuk pendidikan kes
D = Minat masyarakat
3. Cukup E = Mungkin diatasi
4. Tinggi F = Sesuai program pemerintah
G = Tempat
5. Sangat tinggi H = Waktu
I = Dana
J = Fasilitas kes
K = Sumber daya

Peserta Didik

(………………………………………..)