FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT Nebulizer MERK / TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature (°C) Kelembaban (% RH) Power Phase (~) Tegangan (V)

TINDAKAN PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN KONDISI NO KONDISI
ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Fisik Alat 10
2 Main Power / Power Cord 11
3 Switch ON / OFF 12
4 Air Tube 13
5 Tube Connector 14
6 Air Opening 15
7 Air Filter 16
8 Nebulizer 17
9 Motor 18
TINDAKAN PERAWATAN
NO URAIAN TINDAKAN DILAKUKAN KETERANGAN
Ya Tidak
1 Pembersihan Exterior / Luar Alat
2 Pembersihan Interior / Dalam Alat
3 Kalibrasi / Penyesuaian
4 Penggantian Spare Part
5 Penggantian Aksesoris
6 Pelumasan
7 Running Test
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

MASIH BERLAKU
NO JENIS Ada Tidak KETERANGAN
Ya Tidak
1 Petunjuk Pengoperasian Alat (SPO)
2 Label Pengujian / Kalibrasi
3 Kartu Kendali / Pemeliharaan
4 Lain‐lain

MATERI YANG DIBUTUHKAN / CATATAN LAIN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Petugas / Teknisi: Pengurus Barang : Kepala / Penanggung Jawab Ruangan :

Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan