FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT Sphymomanometer MERK / TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature (°C) Kelembaban (% RH) Power Phase (~) Tegangan (V)

TINDAKAN PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN KONDISI NO KONDISI
ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Fisik Alat 10 Bulb / Manual Pump
2 Display / LCD 11 Valve / T-Piece
3 Switch ON / OFF 12 DIAL / Jarum Ukur (For Aeronoid)
4 Batere Pack 13 Tabung Ukur
5 Wrist Band / Cuff / Manset 14 Chamber Air Raksa
6 Keypad / Button Control 15 Air Raksa
7 Charger 16 Connector Selang
8 Air Tube Socket 17
9 Motor Air Pump 18
TINDAKAN PERAWATAN
NO URAIAN TINDAKAN DILAKUKAN KETERANGAN
Ya Tidak
1 Pembersihan Exterior / Luar Alat
2 Pembersihan Interior / Dalam Alat
3 Kalibrasi / Penyesuaian
4 Penggantian Spare Part
5 Penggantian Aksesoris
6 Pelumasan
7 Running Test
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

MASIH BERLAKU
NO JENIS Ada Tidak KETERANGAN
Ya Tidak
1 Petunjuk Pengoperasian Alat (SPO)
2 Label Pengujian / Kalibrasi
3 Kartu Kendali / Pemeliharaan

MATERI YANG DIBUTUHKAN / CATATAN LAIN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Petugas / Teknisi: Pengurus Barang : Kepala / Penanggung Jawab Ruangan :

Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan