FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT

NAMA ALAT Suction Pump MERK / TYPE

LOKASI ALAT NO. SERI
TANGGAL

KONDISI LINGKUNGAN
Nama Ruang Periksa Temperature (°C) Kelembaban (% RH) Power Phase (~) Tegangan (V)

TINDAKAN PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN KONDISI NO KONDISI
ITEM PEMERIKSAAN
Baik Tidak Baik Tidak
1 Body / Fisik Alat 10 Foot Swicth
2 Main Power 11 Filter
3 Switch ON / OFF 12
4 Vacum Regulator 13
5 Motor Pump 14
6 Batol Penampung Cairan 15
7 Selang 16
8 Manometer 17
9 Over Flow Protection / Pelampung 18
TINDAKAN PERAWATAN
NO URAIAN TINDAKAN DILAKUKAN KETERANGAN
Ya Tidak
1 Pembersihan Exterior / Luar Alat
2 Pembersihan Interior / Dalam Alat
3 Kalibrasi / Penyesuaian
4 Penggantian Spare Part
5 Penggantian Aksesoris
6 Pelumasan
7 Running Test
8
9
10
11
12

CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP

MASIH BERLAKU
NO JENIS Ada Tidak KETERANGAN
Ya Tidak
1 Petunjuk Pengoperasian Alat (SPO)
2 Label Pengujian / Kalibrasi
3 Kartu Kendali / Pemeliharaan

MATERI YANG DIBUTUHKAN / CATATAN LAIN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Petugas / Teknisi: Pengurus Barang : Kepala / Penanggung Jawab Ruangan :

Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan