Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.

Wonosobo
Nomor :
Tanggal : 10 Oktober
Tentang : Pembakuan Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo

A. KEBIJAKAN/SK
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku di Wonosobo ( Peraturan Bupati
Wonosobo nomor 20 Tahun 2009 )
 Logo pemda kab. Wonosobo berwarna hitam
 Penulisan dengan huruf arial 12, spasi 1, kecuali kalimat dinas
kesehatan huruf arial 14 dan bold/tebal
 Bisa ditambahkan alamat email, yang dituliskan sejajar atau dibawah
alamat institusi.
 Kode pos dituliskan terpisah, di tepi kanan
 Garis bawah thick thin 3 pt
b. Pembukaan
 Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
 Ditulis simetris, diletakkan ditengah margins
 Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
 Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
 Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
tengah margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )

c. Konsideran
1) Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dumulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
 Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
 Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
 Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan
tahun awal disebut lebih dahulu.
 Hirarki perundangan
- Undang-Undang
- Perpu
- PP
- Perpres
- Kepres
- Perda
- Permenkes
- Kepmenkes
- Perbub
d. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan
huruf kapital
2) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya

dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik ( .)

e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst

2) Dicantumkan saat berlakunyaperaturan/surat keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/surat keputusan.

f. Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
5) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP, ditulis dengan gelar dan
NIP
6) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga
dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan penanda
tanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat
keputusan, dan ditulis di sebelah kiri
Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
Tentang :
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala/koordinator FKTP,
ditulis dengan gelar dan NIP.
B. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama
Contoh penulisan :

2) K
ot
a
k

heading halaman kedua, ketiga dst

Contoh penulisan

b. Komponen dan Isi SOP

1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali kata
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya SOP
tersebut.
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
 Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-langkahnya harus
berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol
balok.

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

ya
Simbol keputusan : ?/

tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :
 7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

4. Evaluasi Isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan
 SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
 Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek) pelayanan kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
FKTP.

5. Evaluasi Penerapan SOP

a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
C. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Compliance rate ( CR )=
∑ Ya
∑ Ya+ ¿Tidak x 100 % ¿

1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi :1
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama
Contoh penulisan :

2) Kotak heading halaman kedua, ketiga dst

Penulisan sama dengan kotak heading halaman pertama, hanya nomor
halaman yang berubah, nama unit, nama petugas, dan tgl. Pelaksanaan
hanya dicantumkan di lembar pertama.
b. Penandatangan
 Daftar titlik ditanda tangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir
daftar tilik

D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

E. DOKUMEN LAINYA
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana bisnis dan anggaran, rencana lima tahunan, rencana tahunan,
rekaman kegiatan dan yang lainya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
  Top : 20 mm Bottom : 25 mm
 Left : 30 mm Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada Tanggal : 10 Oktober 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSOBO

dr.
NIP. 196904252002122005