PENGKAJIAN UMUM

1. Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
 Penglihatan □ Normal □ Kabur □ Kaca Mata □ Lensa Mata □ Lensa Kontak
 Penciuman □ Normal □ Tidak
 Pendengaran □ Normal □ Tuli Kanan / Kiri □ Alat Bantu Dengar Kanan/Kiri
b. Kognitif
□Orientasi Penuh. □ Pelupa.
□ Bingung □ Tidak Dapat dimengerti
c. Motorik
 Aktivitas Sehari-Hari □ Mandiri □ Bantuan Minimal
□ Bantuan Sebagian □ Ketergantungan Total
 Berjalan □ Tidak Ada Kesulitan □ Perlu Bantuan
□ Sering Jatuh □ Kelumpuhan
2. Pengkajian Risiko Pasien Jatuh
Petunjuk: tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom skor

No. Faktor risiko Ya Tidak Skor

1. Riwayat jatuh akhir-akhir ini 7 0
2. Gangguan BAB / BAK (inkontenensia, sering ke kamar mandi) 3 0
3. Disorientasi / bingung 3 0
4. Depresi 4 0
5. Vertigo / pusing 3 0
6. Kelemahan umum, kesulitan berjalan 2 0
7. Pikun / dimensia 3 0
8. Mendapatkan obat: antihistamin, benzodiazepines, diuretik, 4 0
diabetik, narkotik, psikotropik, sedative/ hipnotic, vasodilator
cerebral dan perifer antara lain:
brainact, stugen, neulin PS, degrium dan sebelium
9. Perawatan diruang ICU (Edelweis), Recovery room, pre partum 1 0
Total Skor

Keterangan:
Bila total skor ≥ 1 dikategorikan risiko rendah dan ≥ 5 dikategorikan risiko tinggi dilakukan
intervensi pencegahan risiko jatuh.