Form : GD-02/06/19/RSI-SM

No. RM :
Nama Pasien :
:
ASESMEN MEDIS IGD Tgl. Lahir
L/P*)
Jl. Tamansari Gobras No 228 Alamat :
Tlp (0265)323868

Diisi oleh dokter dalam waktu 1 jam sejak pasien masuk rumah sakit
Tanggal Asesmen :............................................................................ Jam Asesmen :...........................................................................................
A. ANAMNESA B. RIWAYAT ALERGI
Keluhan Utama : ......................................................................................................................
Riwayat Penyakit sekarang : C. RIWAYAT REPRODUKSI
(lokasi onset dan kronologis, kualitas, faktor yang memberatkan dan memperingan gejala
Hamil : Tidak Ya
penyerta)
G P A

................................................................................................................................................. Penilaian Bayi Baru Lahir

................................................................................................................................................. Cukup Bulan Ya Tidak
................................................................................................................................................. Cairan Amnion Jernih Ya Tidak
Bernafas/menangis Ya Tidak
................................................................................................................................................. Tonus Otot Baik Ya Tidak
Riwayat Penyakit Dahulu : .....................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ................................................................................................... APGAR SCORE
lingkari yang sesuai anamnesis
D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan Umum TD : MmHg
 Baik Nadi : X/menit
Kesadaran
 Sedang RR : X/Menit
Suhu : 0
C GCS : E V M
 Buruk
 Meninggal ......................................... x/met
Kepala :

Mata :

THT :

Mulut :
JVP :
KGB :
Thorax : Bentuk dan Gerak

Cor :

Pulmo :

Lain-lain :
Abdomen :

Hepar :
Lien :
Lain-lain :

Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah:
Genitalia :
Anus :

*) coret yang tidak perlu Hal 1 dari 3

 Form : GD-02/06/19/RSI-SM
No. RM :
Nama Pasien :
:
ASESMEN MEDIS IGD Tgl. Lahir
L/P*)
Jl. Tamansari Gobras No 228 Alamat :
Tlp (0265)323868

Form : GD-02/06/19/RSI-SM
E. Tindakan yang sudah diberikan sebelum masukk RS
(termasuk obat, tindakan, penunjang)

F. Pemeriksaan Penunjang  Thorax  EKG

 Darah  Abdomen  Lain-lain
 Kimia Darah  Schaedel
 Urin  Vertebrae
 Feses  USG
 Lainnya  Ct Scan
G. Diagnosa Kerja

H. Diagnosa Banding

Evaluasi Tindakan
I. Terapi Jam Nama dan Paraf

J. Tindak Lanjut
 Rawat Jalan  Konsultas Dokter Spesialis
 Rawat Inap Instruksi
 Menolak dirawat/dirujuk
 Dirujuk RS
 Meninggal di IGD
Tanggal
Jam

K. Hasil Akhir L. Catatan Khusus

Obat Pulang
 Membaik
 Menetap
 Buruk
 Melarikan diri

TD :
N :
RR :
Suhu :

Tasikmalaya, ............................... Jam .......

Dokter Pemeriksa
(Nama Dokter dan Cap )

*) coret yang tidak perlu Hal 2 dari 3

 Form : GD-02/06/19/RSI-SM
No. RM :
Nama Pasien :
:
ASESMEN MEDIS IGD Tgl. Lahir
L/P*)
Jl. Tamansari Gobras No 228 Alamat :
Tlp (0265)323868

Status Lokalis

Keterangan :

*) coret yang tidak perlu Hal 3 dari 3