Kepada :

Yth.Bapak Kepala UPT. Pengawasan dan Sertifikasi

Benih Tanaman Pangan dan Hortikultura
Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)
Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PERMOHONAN SERTIFIKASI BENIH HORTIKULTURA

v BUAH TAHUNAN SAYURAN TAHUNAN TANAMAN OBAT TAHUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama (Pemohon) : SUYITNO
- Atas Nama Produsen Benih : BRIAN HORTI
Dsn. Sumber, ds. Wonosalam , kec. Wonosalam, kab.
- Alamat :
jombang
- Nomor Sertifikat Kompetensi : 017/perseorangan/JTM/III/2017
Dengan ini kami mengajukan permohonan sertifikasi benih hortikultura, dengan lokasi dan
perencanaan sebagai berikut :
1. Lokasi Penangkaran
Blok : 01 dan 02
Dusun : Sumber Desa/Kelurahan : Wonosalam
Kecamatan : Wonosalam Kabupaten/Kota : Jombang
2. Rencana Penangkaran
Jenis tanaman : Durian Klas benih : Benih sebar
Varietas : BIDO Wonosalam Batang bawah : Lokal
Jumlah pengajuan : 5000 batang Cara perbanyakan : Grafting
Tanggal rencana perbanyakan: 20 april 2020
Cara perbanyakan diisi : Okulasi / Grafting / Susuan / Cangkok / Stek berakar / Pemecahan
bonggol / Pemisahan anakan / Pemisahan mahkota / Mata tempel
/ Entris / Bahan stek / Biji vegetatif (Apomiksis)
3. Benih Sumber (Pohon/Rumpun Induk)
Lokasi : Dsn. Wonosalam, ds. Wonosalam, kec. Wonosalam Kab. Jombang
Varietas : BIDO Wonosalam Jumlah : 26 batang/rumpun
Nomor register : Dr.BA/JTM/II.022/103/2013 Tgl. : 5 juli 2013
Penetapan
Untuk kelengkapan permohonan berikut kami lampirkan :
- Fotocopy sertifikat kompetensi
- Peta / sketsa lokasi perbanyakan
- Daftar mitra kerja untuk areal kerjasama atau bukti penguasaan lahan
- Fotocopy hasil determinasi/penetapan pohon induk
- Pernyataan penggunaan pohon / rumpun induk (milik pihak kedua).
Demikian, atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih

8 , JULI 2020

SUYITNO
*) Diisi oleh Pengawas Benih Tanaman. Beri tanda V kotak yang dipilih
 PERNYATAAN PENGGUNAAN
PENGGUNAAN POHON/RUMPUN INDUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Sutiyo Bin Retiyo Paku
- Alamat : Dsn. Wonosalam, Ds. Wonosalam, Kec. Wonosalam,
Kab. Jombang
Selaku pemilik Pohon/Rumpun Induk dengan data sebagai berikut :
- Status : PIT / RIP / BF / BFRI / BPMT / BPRI *)
- Jenis tanaman : Durian
- Varietas : BIDO Wonosalam
- Jumlah : 26 pohon/rumpun
- Kemampuan per pohon/rumpun : 1200
- Nomor register : Dr.BA/JTM/II.022/103/2013
- Lokasi pohon/rumpun induk : Blok 6
- Tanggal penetapan : 15 juli 2013
- Ditetapkan oleh : UPT PSBTPH provinsi Jawa Timur
Menyatakan bahwa, saya bersedia dan tidak keberatan, pohon / rumpun induk tersebut di atas
diambil Entris nya sebanyak 10.000. untuk bahan perbanyakan benih hortikultura bersertifikat
oleh :
- Nama Produsen Benih : BRIAN HORTI
- Alamat : Dsn. Sumber, ds. Wonosalam , kec. Wonosalam, kab.
jombang
- Nomor Sertifikat Kompetensi : 017/perseorangan/JTM/III/2017
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

8, JULI 2020
Produsen Benih, Pemilik Pohon/Rumpun Induk,

materai
Rp.6.000

BRIAN HORTI SUTIYO BIN RETIYO PAKU

 - - - - - - - - - - KOP SURAT - - - - - - - - - -

SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN

MATA TEMPEL, ENTRIS, BAHAN STEK *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama (Pemohon) : SUYITNO
- Atas Nama Produsen Benih : BRIAN HORTI.
- Alamat : Dsn. Sumber, ds. Wonosalam , kec. Wonosalam, kab.
jombang
- Nomor Sertifikat Kompetensi : 017/perseorangan/JTM/III/2017
Menyatakan bahwa, pada tanggal 20 april 2020, kami telah mengambil entris sebanyak 10.000.
dari Pohon/Rumpun Induk dengan data sebagai berikut :
- Jenis tanaman : Durian
- Varietas : BIDO Wonosalam.
- Jumlah : 26 pohon/rumpun
- Nomor register : Dr.BA/JTM/II.022/103/2013
- Lokasi pohon/rumpun induk : Sutiyo Bin Retiyo Paku
- Tanggal penetapan : 15 juli 2013
- Ditetapkan oleh : UPT PSBTPH provinsi Jawa Timur
- Nama pemilik : Sutiyo Bin Retiyo Paku
- Alamat : Dsn. Wonosalam, Ds. Wonosalam, Kec. Wonosalam, Kab.
Jombang
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

8 , Juli 2020
Pemilik Pohon/Rumpun Induk, Produsen Benih,

materai
Rp.6.000

SUTIYO BIN RETIYO PAKU BRIAN HORTI

*) Coret yang tidak perlu
 - - - - - - - - - - KOP SURAT - - - - - - - - - -

Kepada :
Yth. Bapak Kepala UPT. Pengawasan dan Sertifikasi
Benih Tanaman Pangan dan Hortikultura
Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERTANAMAN

SERTIFIKASI BENIH HORTIKULTURA
V BUAH TAHUNAN SAYURAN TAHUNAN TANAMAN OBAT TAHUNAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Pemohon) : SUYITNO

Atas nama Produsen Benih : BRIAN HORTI
Alamat : Dsn. Sumber, ds. Wonosalam , kec. Wonosalam, kab. jombang
No. Sertifikat Kompetensi : 017/perseorangan/JTM/III/2017

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pemeriksaan Pertanaman terhadap penangkaran

benih dengan data sebagai berikut :
Nomor Jumlah Klas Tanggal
No. Nomor Induk Keterangan
Blok (Batang) Benih Perbanyakan
1. 310 6 1000 Sebar 20 april 2020
2. 312 6 1000 Sebar 22 april 2020
3. 307 6 1000 Sebar 26 april 2020
4. 294 6 1000 Sebar 27 april 2020
5. 296 6 1000 Sebar 29 april 2020
6. 300 6 1000 Sebar 1 mei 2020
7. 301 6 1000 Sebar 6 mie 2020
8. 291 6 1000 Sebar 10 mei 2020
9. 292 6 1000 Sebar 17 mei 2020
10. 315 6 1000 Sebar 20 mei 2020

Areal sertifikasi benih tersebut di atas siap untuk diperiksa pada tanggal 20 september 2020

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

SUYITNO
 - - - - - - - - - - KOP SURAT - - - - - - - - - -

Kepada :
Yth. Bapak Kepala UPT. Pengawasan dan Sertifikasi
Benih Tanaman Pangan dan Hortikultura
Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

PERMOHONAN REGISTRASI NOMOR SERI LABEL

SERTIFIKASI BENIH HORTIKULTURA
V BUAH TAHUNAN SAYURAN TAHUNAN TANAMAN OBAT TAHUNAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Pemohon) : SUYITNO
Atas nama Produsen Benih : BRIAN HORTI
Alamat : Dsn. Sumber, ds. Wonosalam , kec. Wonosalam, kab. jombang
No. Sertifikat Kompetensi : 017/perseorangan/JTM/III/2017

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Registrasi Nomor Seri Label terhadap kelompok
benih dengan data sebagai berikut :
Nomor Jumlah Tanggal
No. Nomor Induk Kelompok Varietas Benih Perba Periksa
Benih (Batang) nyakan Siap Salur

Pemasangan label pada kelompok benih tersebut akan dilaksanakan tanggal : . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

8 juli 2020
Pemohon,

SUYITNO
 - - - - - - - - - - KOP SURAT - - - - - - - - - -

Kepada :
Yth. Bapak Kepala UPT. Pengawasan dan Sertifikasi
Benih Tanaman Pangan dan Hortikultura
Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

PERMOHONAN PENERBITAN SERTIFIKAT BENIH

SERTIFIKASI BENIH HORTIKULTURA
V BUAH TAHUNAN SAYURAN TAHUNAN TANAMAN OBAT TAHUNAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Pemohon) : SUYITNO.
Atas nama Produsen Benih : BRIAN HORTI.
Alamat : Dsn. Sumber, ds. Wonosalam , kec. Wonosalam, kab. jombang
No. Sertifikat Kompetensi : 017/perseorangan/JTM/III/2017

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Penerbitan Sertifikat Benih terhadap kelompok benih
yang telah lulus pemeriksaan siap salur dengan data sebagai berikut :
Nomor Jumlah Tanggal
No. Nomor Induk Kelompok Varietas Benih Perba Periksa
Benih (Batang) nyakan Siap Salur

Pemasangan label pada kelompok benih tersebut akan dilaksanakan tanggal : . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

8 JULI 2020
Pemohon,

SUYITNO
 SURAT KETERANGAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYITNO
Alamat : Dsn. Sumber, ds. Wonosalam , kec. Wonosalam, kab. jombang
Pekerjaan : Penangkar Benih

Bersama ini kami menerangkan bahwa areal yang kami ajukan penangkaran benih Durian
BIDO Wonosalam adalah areal milik sendiri. Adapun data areal kami ajukan sebagai berikut :

No Desa Kecamatan Kabupaten Blok Pengajuan

1 wonosalam Wonosalam Jombang 01 3000
2 wonosalam Wonosalam Jombang 02 2000

Demikian keterangan areal ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipakai sebagaimana
mestinya.

jombang, 8 juli 2020

Yang membuat,

SUYITNO