SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

Yang bertandatangan di bawah ini,Kami ahli waris Almarhum Bpk Surif Palahi dan
Almarhumah Ibu Marnuah Menyatakan bahwa Almarhum telah meninggal dunia pada
tanggal .............................................dan Almarhumah pada
tanggal .............................................telah meninggalkan empat orang ahli waris

Sebagai berikut :

NO NAMA NO NIK UMUR ALAMAT

1. Yuli Fitnawati ..................................... ............. Kp.Pitara gang bakti 4

2. Antik Budianto ..................................... ............. Kp.Pitara gang bakti 1

3. Jarot usman efendi ..................................... ............. Kp.Pitara gang bakti 2

4. Sony Sopyan ..................................... ............. Kp.Pitara gang bakti 1

Bahwa:

1. Almarhum/h Bpk Surif Palahi dan Ibu Marnuah Meninggalkan WARISAN dalam bentuk
WASIAT Almarhumah kepada ahli waris dan di saksikan oleh semua ahli waris di atas
beserta satu orang cucu yang bernama :
Nama : Maulana abdi permani
No Nik : ....................................

2. Kami para ahli waris menyutujui pembagian warisan berdasarkan WASIAT tersebut,
Sebagai berikut :

a. Sebidang Tanah di atas nya berdiri 1 bangunan rumah dengan Luasnya

..................................................................................................................... yang

beralamat di Kp. Pitara gang bakti 4 Rt.04/15 No. Kec.Pancoran Mas Depok
Dan satu bidang tanah yang beralamat di jawa ...........................................
 di berikan kepada Yuli Fitnawati.
b. Sebidang Tanah di atas nya berdiri 1 bangunan Rumah dengan Luasnya

...................................................................................................................... yang
beralamat di Kp. Pitara gang Bakti 1 Rt.04/15 No. Kec.Pancoran Mas Depok

di berikan kepada Antik budianto.

c. Sebidang Tanah yang di atas nya berdiri 2 bangunan rumah dengan Luasnya

........................................................................................................................
yang beralamat di Kp.Pitara gang bakti 1 Rt.04/15 No. dan di Kp.Pitara 2 Rt.04/15

No.….. kec. pancoran Mas Depok, di berikan kepada Jarot Usman Efendi.
d. Sebidang tanah yang di atas nya berdiri 1 bangunan rumah dengan luasnya

...................................................................................................................... yang
beralamat di Kp.Pitara gang Bakti 1 Rt.04/15 No. Kec.Pancoran Mas Depok,

di berikan kepada Sony Sopyan.

kami berjanji bahwa sejak di tanda tangani surat pernyataan ini maupun kelak di kemudian hari,
kami dan anak keturunan kami tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun juga
terkait dengan pembagian harta warisan tersebut.

Apabila terjadi gugatan di kemudian hari dari kami atau keturunan kami, maka kami bersedia
untuk di proses secara hukum yang berlaku di INDONESIA.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan sehat Jasmani rohani serta
tanpa paksaan apapun.
 Depok, Oktober 2021

AHLI WARIS

1. Yuli Fitnawati ................................ 3. Jarot Usman Efendi ...............................

2. Antik budianto ................................ 4. Sony Sopyan ................................

SAKSI

1. Bpk. Firdaus 2. Bpk.

(selaku Rt.04/15) ( )

.................................... ......................................