Alur Pencatatan dan Pelaporan

Skrining pada Penyandangn DM

DISAMPAIKAN SOSIALISASI SKRINING TBC PADA PENYANDANG DM

JAKARTA 29 APRIL 2021
Pokok Bahasan
01 INDIKATOR PROSES

02 FORMULIR YANG DIGUNAKAN SKRINING TBC

PADA PENYANDANG DIABETES MELITUS (DM)

03 PENCATATAN PELAPORAN TINGKAT

FASYANKES

04 PENCATATAN PELAPORAN TINGKAT KAB/KOTA

05 PENCATATAN PELAPORAN TINGKAT PROVINSI

 INDIKATOR PROSES
Angka ini diharapkan 100%* dari
Jumlah Penyandang DM yang sudah diskrining TBC target penyandang DM diskrining
TBC
x 100%
Jumlah Target Skrining TBC DM

Angka ini diharapkan 20%* dari

Jumlah Penyandang DM yang menjadi terduga TBC penyandang DM yang diskrining
TBC.
x 100%
Jumlah Penyandang DM yang sudah diskrining TBC
*Referensi berdasarkan hasil skrining TBC di populasi berisiko tinggi di 3 kabupaten yaitu Kabupaten Karawang, Kabupaten Garut
dan Kabupaten Brebes pada tahun 2020.

Angka ini diharapkan 2%* dari

Jumlah Penyandang DM yang terdiagnosa TBC penyandang DM yang diskrining
TBC
x 100%
Jumlah Penyandang DM yang sudah diskrining TBC

*Referensi berdasarkan Raspati C. Koesoemadinata dkk, Latent Infection and Pulmonary TB Disease among Patients with Diabetes
Mellitus in Bandung, Indonesia, 2017.
Formulir yang digunakan :
1. Formulir skrining gejala TBC pada penyandang DM
2. Formulir pengantar skrining radiologis pada
penyandang DM
3. Formulir persetujuan pemeriksaan TBC pada
penyandang DM
4
4. Formulir rujukan untuk diagnosis TBC pada
penyandang DM
5. Formulir TBC.06 terduga TBC
6. Rekapitulasi dan Hasil Review Tagihan Skrining
TBC (Gejala TBC dan Foto Toraks) pada Penyandang
DM
7. Laporan Hasil Akhir Skrining TBC (Gejala TBC dan
Foto Toraks) pada Penyandang DM Tingkat
Kabupaten/Kota
8. Laporan Hasil Akhir Skrining TBC (Gejala TBC dan
“ PENCATATAN DAN PELAPORAN DI
FASYANKES

5
 ALUR PEMERIKSAAN
DAN PENCATATAN
SKRINING TBC DM

- Pencatatan skrining TBC pada penyandang DM

dicatat menggunakan formulir atau dokumen
yang digunakan dan dientry (baik entry ke
aplikasi bantu atau SITB) secara real time
- Pelaporan rekapitulasi skrining TBC pada
penyandang DM dilaporkan oleh provinsi ke
pusat setiap tanggal 30/31 di akhir triwulan
Penyandang DM dilakukan skrining
gejala menggunakan “Formulir Skrining
TBC bagi Penyandang DM” dan diisi
berdasarkan petunjuk pengisian.

Formulir terdapat di Lampiran 1 SPO Penapisan

Radiologis TBC DM
 Petunjuk Pengisian Formulir Skrining TBC bagi Penyandang DM
No. Variabel
1 Nama Lengkap
Nomor Induk
2 Tulis nomor identitas penyandang DM yang ada di KTP atau KK
Kependudukan (NIK)
3 Tanggal Lahir
4 Umur (tahun)
5 Jenis Kelamin
6 Alamat
7 Provinsi
8 Kabupaten/Kota
9 No. Rekam Medis
10 Tanggal Skrining
Gejala Utama/Gejala
11
Tambahan
12 Hasil Skrining Gejala TB
13 Pemeriksa
14 Peserta
Cara Pengisian
Data Peserta
Tulis nama lengkap penyandang DM yang diskrining TBC
Tulis tanggal lahir penyandang DM dalam format tanggal, bulan, dan tahun lahir
Tulis umur penyandang DM dalam tahun
Tulis dengan salah satu kode:
L: untuk jenis kelamin laki-laki
P: untuk jenis kelamin perempuan
Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili penyandang DM
Tulis provinsi tempat tinggal/ domisili penyandang DM
Tulis kabupaten/kota tempat tinggal/ domisili penyandang DM
Tulis nomor rekam medis penyandang DM sesuai yang tertulis di Rumah Sakit
Tulis tanggal dilakukannya skrining TBC pada penyandang DM dalam format
tanggal, bulan, dan tahun
Skrining Gejala
Centang/ceklis "Ya" atau "Tidak" pada salah satu poin gejala sesuai yang dialami
oleh penyandang DM
Centang/ceklis "Ya" atau "Tidak" berdasarkan hasil skrining gejala utama dan gejala
tambahan sesuai dengan "Kriteria Hasil Skrining Gejala TBC"
Tanda Tangan
Tulis nama dan tanda tangan petugas yang melakukan skrining TBC pada
penyandang DM
Tulis nama dan tanda tangan penyandang DM yang dilakukan skrining TBC
Setelah diskrining gejala, penyandang DM
dilakukan pemeriksaan foto toraks dengan
membawa “Formulir Pengantar Skrining TBC
pada Penyandang DM” yang dibuat oleh
petugas fasyankes.
Formulir terdapat di Lampiran 2 SPO Penapisan
Radiologis TBC DM
Apabila kesimpulan hasil skrining gejala dan
pemeriksaan toraks adalah terduga TBC,
penyandang DM perlu mengisi “Formulir
Persetujuan Pemeriksaan TBC pada Penyandang
DM” sebagai bukti consent bahwa orang
tersebut bersedia untuk dirujuk ke poli DOTS
untuk pemeriksaan diagnosis TBC.
Formulir terdapat di Lampiran 3 SPO Penapisan
Radiologis TBC DM
Jika penyandang DM bersedia dilakukan pemeriksaan
diagnosis TBC, maka akan dirujuk ke poli DOTS dengan
membawa “Formulir Rujukan untuk Diagnosis TBC pada
Penyandang DM” (digunting bagian atas)

Sedangkan formulir bagian bawah, yaitu “Hasil

Diagnosis TBC pada Penyandang DM” diisi oleh
petugas poli DOTS sesuai hasil diagnosis dan
dikembalikan ke poli DM.
Formulir TBC.06 terduga TBC

Jika kesimpulan hasil skrining gejala dan

pemeriksaan toraks adalah terduga TBC,
maka data penyandang DM tersebut wajib
dilaporkan di SITB pada modul terduga TBC
(dan dilanjutkan ke modul pasien TBC jika
hasil diagnosisnya adalah positif TBC)
 Part 1
FORM TBC.06 (1)

No. Urut (1)

No. Identitas Sediaan (2)
Nama Fasyankes No. Rekam Medis (3)
Kode Fasyankes Tanggal Didaftar (4)
Kabupaten/Kota NIK (Nomor Identitas Kependudikan) (5)
Provinsi No. BPJS (6)
Bulan/Tahun Nama Lengkap TBC (7)
Umur (tahun) (8)
Jenis Kelamin (9)
Alamat Lemgkap (10)
 Part 2

FORM TBC.06 (2)

No. Dirujuk/Dikirim oleh (11)

Kriteria terduga TBC RO (12)
Lokal Abatomi Penyakit (13)
Total Skoring TBC anak (14)
Hasil Pemeriksaan Foto Toraks (15)
Status HIV (16)
Riwayat Diabetes Melitus (17)
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (18)
Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) (19)
Hasil Pemeriksaan Biakan (20-21)
 FORM TBC.06 (3)
Part 3

Hasil Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan (22-30)

Hasil Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) Lini 2 (32-35)
 FORM TBC.06 (4) Part 4

- TBC Sensitif Obat atau TBC

Resisten Obat (tanda v)
-Jumlah kasus TBC yang
No. Reg Lab (TBC.04) (36) (meninggal, loss to follow
Hasil Diagnosis (37) up, menolak pengobatan)
Tindak Lanjut (38)
Tempat Pengobatan
- Dirujuk ke (Nama Fasyamkes) (39)
- Tidak Dirujuk (40)
Tanggal Mulai Pengobatan TBC (Tgl/Bln/Thn) (41)
Keterangan (Diisi tempat pemeriksaan selain mikroskopis) (42)
 Rekapitulasi dan Hasil Review Tagihan Skrining TBC (Gejala TBC dan Foto Toraks) pada Penyandang DM

Nama Fasyankes : Bulan :

Provinsi : Tahun :
Kabupaten/Kota :

Hasil skrining gejala,

Hasil
Hasil Terduga Hasil Review Nilai Tagihan
Skrining Kasus Nilai Tagihan
No Nama Lengkap Umur Skrining TBC Yang Disetujui Keterangan
Gejala
Foto
Toraks
(Ya/Tidak)
TBC (Rupiah)
Dokumen SITB
(Rupiah)
skrining toraks, dan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) pemeriksaan diagnosis
1
2 TBC dicatat pada form
3
4 “Rekapitulasi dan Hasil
5
6 Review Tagihan
7
8 Skrining TBC” serta
9
10
melengkapi isian
11 variable lainnya sesuai
yang ada pada form.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total

Catatan: Kolom 1-8 dan diisi oleh petugas di poli umum/penyakit dalam/endokrin. Kolom 9-12 diisi oleh petugas TBC/TO TBC di Dinas Kesehatan.

Dibuat Oleh,
Penanggung Jawab Poli Umum/Penyakit Dalam/Endokrin

( )

Mengetahui, Disetujui,
DAFA/AFA Dinas Kesehatan Petugas TBC/TO TBC Dinas Kesehatan

Formulir terdapat di Lampiran 7 SPO Penapisan

( ) ( ) Radiologis TBC DM
 Petunjuk Pengisian Rekapitulasi dan Hasil Review Tagihan Skrining TBC (Gejala TBC dan Foto Toraks) pada Penyandang DM

No. Variabel Petunjuk Pengisian

1 No. Tulis nomor urut berdasarkan urutan penyandang DM yang diskrining TBC
2 Nama Lengkap Tulis nama penyandang DM yang dilakukan skrining TBC
3 Umur Tulis umur penyandang DM dalam format tahun atau bulan (jika kurang dari 1 tahun)
4 Hasil Skrining Gejala Tulis "Ya" atau "Tidak" sesuai dengan isian "Terduga TBC" yang ada pada formulir skrining
Tulis hasil foto toraks berdasarkan kriteria berikut:

Positif: Jika hasil pemeriksaan toraks adalah “gambaran tipikal TBC” atau “gambaran atipikal yang mengarah ke TBC pada pasien
5 Hasil Skrining Foto Toraks imunokompromais”

Negatif: Jika hasil pemeriksaan toraks adalah normal

Tulis terduga TBC berdasarkan kriteria berikut:
Tulis "Ya", jika:
a. Hasil skrining gejala TBC dan hasil skrining foto toraks positif
6 Terduga TBC b. Hasil skrining gejala TBC positif namun hasil skrining foto toraks negatif
c. Hasil skrining gejala TBC negatif namun hasil skrining foto toraks positif
Tulis "Tidak", jika:
a.Hasil skrining gejala TBC dan hasil skrining foto toraks negatif
Tulis status TBC penyandang DM berdasarkan hasil pemeriksaan TBC; "Pasien SO", "Pasien RO", "Bukan TBC", dan "Tidak datang/tidak
7 Kasus TBC
ada informasi"
8 Nilai Tagihan Tulis nilai rupiah yang ditagihkan, misal Rp136.000
Tulis tanda centang/ceklis pada hasil review cek dokumen jika terdapat fotokopi "Formulir Skrining TBC bagi Penyandang DM" dan
9
Hasil Review Dokumen dokumen hasil pembacaan foto toraks
Tulis tanda centang/ceklis pada hasil review SITB jika penyandang DM merupakan terduga TBC yang datanya sudah dientry di SITB pada
10
Hasil Review SITB modul terduga TBC
Tulis nilai rupiah tagihan yang disetujui petugas TBC Dinas Kesehatan dengan nilai rupiah sesuai ketentuan tarif di masing-masing
11
Nilai Tagihan yang Disetujui fasyankes (jika tagihan tidak disetujui, maka tulis "Rp0,-")
12 Keterangan Tuliskan jika ada kondisi-kondisi tertentu yang perlu dijelaskan lebih lanjut atau perlu ditindaklanjuti
PENCATATAN PELAPORAN
DI TINGKAT KAB/KOTA.

19
 Laporan Hasil Akhir Skrining TBC (Gejala TBC dan Foto Toraks) pada Penyandang DM Tingkat Kabupaten/Kota

Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :

Jumlah
Jumlah Skrining Jumlah Skrining Foto
Penyandang Jumlah Terduga TBC Jumlah Kasus TBC
Gejala TBC Toraks
No Nama Fasyankes DM
Diskrining
TBC Bukan
Ya Tidak Positif Negatif Ya Tidak TBC SO TBC RO
TBC
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3 Dinkes Kab/Kota
4
5 melakukan rekapitulasi
6 data agregat dari
kegiatan skrining yang
7
8
9 dilakukan di tingkat
10
11
fasyankes pada form di
12 samping.
13
14
15
16
17
18
19 Formulir terdapat di Lampiran 6 SPO
20 Penapisan Radiologis TBC DM
Total
 Petunjuk Pengisian Laporan Hasil Akhir Skrining TBC (Gejala TBC dan Foto Toraks) pada Penyandang DM Tingkat Kabupaten/Kota

No. Variabel Petunjuk Pengisian

1 Nomor Tuliskan nomor urut
2 Nama Fasyankes Tuliskan nama fasyankes yang melakukan skrining TBC pada penyandang DM
Jumlah Penyandang DM Diskrining
3 Tuliskan jumlah penyandang DM yang diskrining TBC sesuai dengan fasyankesnya
TBC
Jumlah Skrining Gejala TBC
4 Ya Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejalanya mengarah pada terduga TBC
5 Tidak Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejalanya tidak mengarah pada terduga TBC
Jumlah Skrining Foto Toraks
6 Positif Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining foto toraksnya positif
7 Negatif Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining foto toraksnya negatif
Jumlah Terduga TBC
8 Ya Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejala TB dan foto toraksnya memenuhi kriteria terduga TBC
9 Tidak Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejala TB dan foto toraksnya tidak memenuhi kriteria terduga TBC
Jumlah Kasus TBC
10 TBC SO Tuliskan jumlah penyandang DM yang terdiagnosis TBC SO
11 TBC RO Tuliskan jumlah penyandang DM yang terdiagnosis TBC RO
12 Bukan TBC Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil pemeriksaan TBC nya adalah Bukan TBC
13 Tidak datang/tidak ada informasi Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil pemeriksaan TBC nya adalah tidak datang atau tidak ada informasi
PENCATATAN PELAPORAN DI TINGKAT
PROVINSI
 Laporan Hasil Akhir Skrining TBC (Gejala TBC dan Foto Toraks) pada Penyandang DM Tingkat Provinsi

Provinsi : Bulan :
Tahun :

Jumlah
Jumlah Skrining Jumlah Skrining Foto
Penyandang Jumlah Terduga TBC Jumlah Kasus TBC
Gejala TBC Toraks
No Nama Kabupaten/Kota DM
Diskrining
TBC Bukan
Ya Tidak Positif Negatif Ya Tidak TBC SO TBC RO
TBC
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3 Dinkes Provinsi
4
5
melakukan rekapitulasi
6 data agregat dari
7 kegiatan skrining yang
8
9
dilakukan di tingkat
10 kab/kota pada form di
11
12
samping.
13
14
15
16
17 Formulir terdapat di Lampiran 7 SPO
18 Penapisan Radiologis TBC DM
19
20
Total
 Petunjuk Pengisian Laporan Hasil Akhir Skrining TBC (Gejala TBC dan Foto Toraks) pada Penyandang DM Tingkat Provinsi

No. Variabel Petunjuk Pengisian

1 Nomor Tuliskan nomor urut
2 Nama Kabupaten/Kota Tuliskan kabupaten/kota yang melakukan skrining TBC pada penyandang DM
Jumlah Penyandang DM Diskrining
3 Tuliskan jumlah penyandang DM yang diskrining TBC sesuai dengan kab/kota nya
TBC
Jumlah Skrining Gejala TBC
4 Ya Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejalanya mengarah pada terduga TBC
5 Tidak Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejalanya tidak mengarah pada terduga TBC
Jumlah Skrining Foto Toraks
6 Positif Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining foto toraksnya positif
7 Negatif Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining foto toraksnya negatif
Jumlah Terduga TBC
8 Ya Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejala TB dan foto toraksnya memenuhi kriteria terduga TBC
9 Tidak Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil skrining gejala TB dan foto toraksnya tidak memenuhi kriteria terduga TBC
Jumlah Kasus TBC
10 TBC SO Tuliskan jumlah penyandang DM yang terdiagnosis TBC SO
11 TBC RO Tuliskan jumlah penyandang DM yang terdiagnosis TBC RO
12 Bukan TBC Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil pemeriksaan TBC nya adalah Bukan TBC
13 Tidak datang/tidak ada informasi Tuliskan jumlah penyandang DM yang hasil pemeriksaan TBC nya adalah tidak datang atau tidak ada informasi