Nomor : ……… ……………., …..

Februrari 2022
Lampiran : satu berkas
Hal : Permohonan Kerja Sama Tahun 2022

Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pekalongan
di
Tempat

Sehubungan dengan pengajuan kerjasama sebagai Fasilitas Kesehatan di BPJS Kesehatan,

Cabang Pekalongan, dengan ini saya :
Nama :
Jabatan :
Nama FKTP :
Mengajukan permohonan Kerja Sama sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) provider
BPJS Kesehatan Cabang Pekalongan untuk pelayanan tahun 2022. Sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Salinan Surat Ijin Praktik Dokter (SIP) dokter umum dan dokter gigi sesuai dengan lokasi FKTP
dan masih berlaku;
2. Salinan Surat Ijin bagi Perawat, Bidan, Apoteker dan Tenaga Kesehatannya Lainnya sesuai
lokasi FKTP dan masih berlaku;
3. Salinan Perjanjian Kerjasama dengan jejaring (Laboratorium, Apotek, Bidan, Puskesmas)
dilengkapi Surat Ijin Kerja/Praktik;
4. Salinan Surat Ijin Operasional;
5. Salinan NPWP (NPWP atas nama perorangan untuk DPP dan DRG, sedangkan NPWP atas
nama badan untuk Klinik Pratama dan Apotek)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(………………………………..)
Penanggung Jawab FKTP