Anda di halaman 1dari 13

Nomor : B/023/KONI_KAB_GTLO/XII/2021

Lamp. :-
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN RAPID TES
ANTIGEN

Kepada
Yth. KEPALA PUSKES LIMBOTO
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Salam Olahraga,
Teriring salam dan Do’a semoga ALLAH S.W.T Slalu melimpahkan Rahmat dan Hidayahnya kepada
kita sekalian dalam menjalankan Aktifitas sehari-hari. Aamiin
Sehubungan dengan Pelaksanaan Tournamen Bola Basket “IRAWAN CUP” Tahun 2021 yang
diselenggarakan di Sport Center Limboto Kab. Gorontalo oleh KONI Kab. Gorontalo dan PENGKAB
PERBASI Kab. Gorontalo yang di ikuti peserta dari dalam dan luar Gorontalo maka dengan ini kami
memohon kiranya KEPALA PUSKES Limboto dapat memberikan bantuan berupa RAPID TEST
ANTIGEN Gratis Kepada TIM SOBBAT dan NEWBLUES JUNIOR yang berasal dari KAB. TOJO UNA
– UNA, dalam rangka syarat Administrasi kepulangan TIM dimaksud dengan Nama Official dan Atlet
Terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan atas bantuannya terlebih dahulu kami
ucapkan Terima kasih.

Limboto, 03 Desember 2021

PENGURUS
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN GORONTALO

Dr. IRAWAN HUNTOYUNGO, M.KES, SP.OT


KETUA UMUM

DAFTAR NAMA TIM SOBBAT DAN NEWBLUES JUNIOR

A. OFFICIAL
1. NAMA : AAN HIMRAN
TTL :
ALAMAT :
JABATAN : PELATIH
NIK :

2. NAMA : SITI MASYITA HULUNGO


TTL :
ALAMAT :
JABATAN : OFFICIAL
NIK :

3. NAMA : ELFIN H. MAKU


TTL :
ALAMAT :
JABATAN : OFFICIAL
NIK :

4. NAMA : SARNI A SOGO


TTL :
ALAMAT :
JABATAN : OFFICIAL
NIK : 7209056609880002

5. NAMA : PHOEBE DHIA SYARAFANA


TTL : AMPANA, 27 MEI 2010
ALAMAT : JL. S. AMPANA
JABATAN :-
NIK : 7209056705100004

6. NAMA : AVILIA ROSALINA PUTRI


TTL :
ALAMAT :
JABATAN :-
NIK :

7. NAMA : MUHAMAD KEMAL


TTL :
ALAMAT :
JABATAN :-
NIK :

B. ATLET

1. NAMA : VIKY ARIFIN


TTL : AMPANA, 20 AGUSTUS 2003
ALAMAT : JL. YOS SUDARSO NO. 02
JABATAN : ATLET
NIK : 7209052008030001

2. NAMA : ALIF NUR RAHMAN HAMID


TTL : AMPANA, 08 MARET 2005
ALAMAT : JL. SUNGAI BONGKA NO. 01
JABATAN : ATLET
NIK : 7209050803050001

3. NAMA : DAYAT GAUS


TTL : AMPANA, 27 DESEMBER 2003
ALAMAT : JL. TADULAKO
JABATAN : ATLET
NIK : 7209052712050002

4. NAMA : FACHREZY MAHMUD


TTL : GORONTALO, 9 FEBRUARI 2003
ALAMAT : BTN SANSARINO PERMAI
JABATAN : ATLET
NIK : 7209050902030002

5. NAMA : FAIZAL RAHMATHADJAR


TTL : AMPANA, 4 MARET 2004
ALAMAT : JL. SIS AL JUFRI
JABATAN : ATLET
NIK : 7209050403040002

6. NAMA : MOHAMMAD ADRIAN JULIASYAH


TTL : AMPANA, 24 JULI 2002
ALAMAT : BTN SANSARINO PERMAI
JABATAN : ATLET
NIK : 7209051407020001

7. NAMA : AHMAD ARYA RIFALDI MUHAMMAD


TTL : POSO, 23 APRIL 2003
ALAMAT : JL. BURUNG ELANG
JABATAN : ATLET
NIK : 7209052304030001

8. NAMA : MOH. ASLAM S. TALAPIU


TTL : AMPANA, 2 AGUSTUS 2003
ALAMAT : JL. SULTAN HASANUDIN NO.69
JABATAN : ATLET
NIK : 7209050208030001

9. NAMA : ABD. RAZAK


TTL : UENTANAGA ATAS, 12 JANUARI 2004
ALAMAT : JL. GUNUNG RAPAMBAI
JABATAN : ATLET
NIK : 7209051201040001
10. NAMA : AHMAD VAIZY
TTL : PALU, 29 JUNI 2003
ALAMAT : DESA TETE B
JABATAN : ATLET
NIK : 7209042906030002
11. NAMA : SELVIANA R. HALALUTU
TTL : AMPANA, 29 SEPTEMBER 2003
ALAMAT : JL. TADULAKO NO. 29
JABATAN : ATLET
NIK : 7209056109030001

12. NAMA : FITRIYANI ABD. RAHMAN


TTL : PALU, 25 JANUARI 2004
ALAMAT : JL. GUNUNG SINARA NO. 34
JABATAN : ATLET
NIK : 7209056501040005

13. NAMA : YUNIFA KELENG


TTL : BAILO, 30 OKTOBER 2005
ALAMAT : JL. SRIKAYA
JABATAN : ATLET
NIK : 7209057010050001

14. NAMA : FIBRIYANI RASYID


TTL : PUSUNGI, 28 FEBRUARI 2006
ALAMAT : DESA PUSUNGI
JABATAN : ATLET
NIK : 7209046802060002

15. NAMA : EKHA PRENATYA LAIHA


TTL : AMPANA, 12 DESEMBER 2004
ALAMAT : JL. MALEO BTN AMPANA LEA BLOK D II
JABATAN : ATLET
NIK : 7209055212040002