Anda di halaman 1dari 1

Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian untuk periksa ulang dahak

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak


Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
Tanggal Tahap Pengobatan Jml OAT yang Diberikan Tgl harus kembali

1. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal:
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal

Putus berobat (loss to follow


Meninggal up) Tidak dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Fasyankes:

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru

Anda mungkin juga menyukai