FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No 1 Tanggal : 25 Oktober 2021 Waktu : 10.35 WIB Metode : Lisan/Tertulis/Telepon chat

whatsapp )*
1. Identitas Penanya
Nama : Tn Sarwan No. Telp. : 0812345678
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan ( )*

2. Data Pasien
Umur : 12-04-1948 / 73 tahun; Tinggi : .....cm; Berat :73 kg; Jenis kelamin : Laki-
laki/Perempuan )* Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak
)*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
Pasien : Selamat pagi Mb Apoteker, tgl 18 Oktober 2021 saya berobat ke Puskesmas dan saya mendapat obat
metformin, parasetamol, furosemid dan captopril, saya malah batuk-batuk sudah 2 hari Mb , apakah obatnya boleh
tidak saya minum ? Pas saya minum captoprilnya Cuma sekali, batuknya lumayan berkurang tapi saya jadi mudah
capek dan ngos-ngosan.

Jenis Pertanyaan:
 Identifikasi Obat  Stabilitas  Farmakokinetika
 Interaksi Obat  Dosis  Farmakodinamika
 Harga Obat  Keracunan  Ketersediaan Obat
 Kontra Indikasi √ Efek Samping Obat  Lain-lain
 Cara Pemakaian  Penggunaan …………………..
Terapeutik

4. Jawaban
Apoteker : Begini Bp Sarwan, Bapak mengalami efek samping dari obat captopril berupa batuk kering. Karena
tekanan darah Bapak belum terkontrol mengakibatkan bapak mudah lelah dan ngos-ngosan. Setelah saya
konsultasi dengan Dokter Sherly, Bapak besok dipersilahkan kembali ke Puskesmas kembali untuk pemeriksaan
lebih lanjut.

5. Referensi
Pedoman Penemuan dan Penatalaksana Hipertensi

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :Apt Marhamah
Tanggal : 21 Oktober 2021 Waktu : 10.40
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
*) coret yang tidak perlu