Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :
N Kegiatan Y Tida T
o a k B
1 Apakahpetugasmempersilahkanpasienduduk di dental chair?
2 Apakahpetugasmempersilahkanpasienberkumur?
3 Apakahpetugasmelakukandrainasedenganmembersihkanpok
et periodontal?
4 Apakahpetugasmelakukanscalling?
5 Apakahpetugasmelakukanirigasi?
6 Apakahpetugasmemberikanantibiotik, analgetik, obatkumur?
JUMLAH
(.................................)