PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

wANOADINAS
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 21 GRESIK
NPSN 20500370, JI. Sunan Giri V/ 31, Kecamatan Kebomas
Gresik- Jawa Timur. Telp 0313982840, Fax 0, Email gresik.uptsdn21@gmail.com

SURATKETERANGAN PINDAH/KELUAR
Nomor: 42.2/286/437 50.02.21 /2040
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah UPT SD NEGERI 21 GRESIK

menerangkan bahwa:
Nama :BIHAQQI NUR FAIDZIN
Tempat/Tanggal Lahir : Gresik/ 2011-09-04

NISN :0119911266
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah RAKHMAD DITRA
PRASTIYONO
Ibu Restu DwiWulandari
Pekerjaan Orang Tua :Karyawan Swasta
Alamat : SUNAN GIRI GG I1/ B NO 2 RT/
RW 1/3 KEBOMAS- Kec.
Kebomas - Kab. Gresik - Prov.
Jawa Timur, Kode Pos 61121
Nomor ljazah/STTB
Tanggal Pindah 30-12-2020
Alasan Pindah : Ikut orang tua
Catatan

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gresik, 07-02-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah UPT SD NEGERI 21 GRESIK

UPT SD NEGERT
2050037
(Nur Mahmudah)
NIP: 196302011985112001

Catatan:
Dengan mencetaksurat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
UPT SD NEGERI 21 GRESIK