Mawarnya Klompok 6

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,karena berkat-Nya penyusun

dapat menyelesaikan laporan seminar kasus kelolaan di Ruangan Mawar RSUD
Undata Palu guna menyelesaikan tugas praktek profesi keperawatan medikal bedah.
Laporan ini merupakan wujud nyata dari hasil observasi kami tentang
“Asuhan keperawatan pada Tn.S dengan masalah keperawatan mobilitas
fisik,gangguan komunikasi verbal, dan defisit perawatan diri” pada kasus “NHS”,
dalam penyusunan laporan seminar ini tentunya tidak lepas dari kesulitan-kesulitan
dan masalah, namun berkat bantuan dan bimbingan dari preceptor institusi dan
preceptor clinic (Mawar) kami dapat menyelesaikan laporan ini. Kami mengucapkan
terimakasih kepada :
1. Ibu Irsanty Collein,M.kep,Ns.Sp.Kep.,MB selaku koordinator praktek profesi
keperawatan medikal bedah
2. Ibu Nova Ningsih,S.kep.,Ns selaku preceptor klinik diruangan Mawar RSUD
Undata Palu
3. Bapak Aminuddin, S.Kep.Ns.M.Kes selaku preceptor institusi dirungan Mawar
RSUD Palu
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan laporan seminar ini masih terdapat
kekurangan karena keterbatasan pengetahuan,pengalaman dan waktu penyusunan,
sehingga kritik dan saran sangat dibutuhkan dalam dalam laporan seminar ini,demi
kesempurnaan karya tulis ini. Akhir kata semoga laporan seminar ini dapat
bermanfaat bagi pembaca.
Palu,17 Januari 2022
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke sudah dikenal sejak dahulu kala, bahkan sebelum zaman
Hippocrates Soranus dan Ephesus (98-138) di Eropa telah mengamati beberapa
faktor yang mempengaruhi stroke. Hippocrates adalah Bapak kedokteran asal
Yunani. Ia mengetahui stroke 2400 tahun silam. Kala itu belum ada istilah
stroke. Hippocrates menyebutnya dalam bahasa Yunani apopleksi artinya
tertumbruk oleh pengabaian. Sampai saat ini stroke masih merupakan salah satu
penyakit saraf yang paling benyak menarik perhatian.
Definisi menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan
fungsi serebral , baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung
dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskular. Istilah kuno apopleksia
serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular Accidents/Attacks (CVA) dan
Stroke.
Sekitar 28,5% penderita stroke di Indonesia meninggal dunia.
Penelitianmenunjukkan, stroke menyerang pria 30% lebih tinggi ketimbang
wanita dan setiap tahun di Amerika Serikat ada sekitar 15 ribu pria di bawah
usia 45 tahun yang terkena stroke. Pada stroke non hemoragik ini,
memungkinkan sekali adanya masalah kesehatan diantaranya: gangguan perfusi
jaringan serebral, kerusakan mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori, kurang

perawatan diri dan gangguan pemenuhan nutrisi.
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan pada Tn.S yang mengalami stroke non-
hemoragik di RS Undata Palu di ruangan Mawar?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengkajian terfokus pada kasus mobilitas fisik
2. Untuk mengetahui pengkajian terfokus pada gangguan komunikasi verbal
D. Waktu
Pengambila data dan pengkajian asuhan perawatan pada Tn.S dilakukan pada
tanggal 27 Desember 2021
E. Tempat
Kelas III Laki-laki ruangan Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Undata Palu
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Medis
1. Pengertian NHS
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan thrombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dantidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnyadapat timbul
edema sekunder.
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA
(Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam)
dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
2. Etiologi NHS
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering
disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,
stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.
Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju
otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada
terjadinya kematian neuron dan infark serebri.

a. Emboli
1) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat
berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari
trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher.
2) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada : Penyakit jantung dengan
“shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium
atau ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang
meninggalkan gangguan pada katup mitralis. Fibrilasi atrium
Infarksio kordis akut . Embolus yang berasal dari vena pulmonalis.
Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik
3) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
a) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
b) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
c) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit
“caisson”).
b. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah
besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil
(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya
trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral
utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya

stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran
darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus
aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain
terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi
yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang
menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
3. Manifestasi Klinik
a. Kehilangan motorik Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu
sisi) dan disfagia
b. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria
(kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus,
heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan
hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik
dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah

otak yang terkena:
1) Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah
2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan
bahasa. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan
gejala dapat berupa:
Hemisfer Kiri Hemisfer Kanan

1. Mengalami hemiparese 1. Hemiparese sebelah kiri
kanan tubuh
2. Perilaku lambat dan hati-hati 2. Penilaian buruk
3. Kelainan lapan pandang 3. Mempunyai kerentanan
kanan terhadap sisi kontralateral
4. Disfagia global sehingga memungkinkan
5. Afasia terjatuh ke sisi yang
6. Mudah frutasi berlawanan tersebut
4. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis
dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinis dengan cara :
a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi
aliran darah
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan
perdarahan aterm
c. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
d. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau
menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek. Faktor yang
mempengaruhi aliran darah ke otak:
1) Keadaan pembuluh darah
2) Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,
aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi
ke otak menjadi menurun.
3) Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi
otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk
mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada
perubahan tekanan perfusi otak
4) Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan
karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Oklusi padapembuluhdarah serebral oleh embolus menyebabkan oedema da
n nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan

intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

5. Phathway
Penyimpangan KDM Non Hemoragic Stroke (NHS)
penyakit yang mendasari stroke hiperkolesteroid,kegemukan,depres,merokok,stres

kepekatan pembulu darah meningkat
Ateerosklerosis pembentukan thrombus

(Aliran pembuluh darah menurun)
obstruksi thrombus di otak
Gangguan
Gangguan perfusi
perfusi jaringan
jaringan penurunan aliran darahke otak
serebri
serebri
hipoksia selebri
infrak jaringan otak
kerusakan pusat gerakan motorik kelemahan pada nervus

di lobus frontalishemiraresa/hemiplagia V,VII.IX,X
Gangguan mobilisasi menurun penurunan kemampuan otot Perubahan

mobilitas fisik mengunyah/menelan peresepsi
sensori kinetik
tirah baring
gangguan refleks menelan
gangguan
Gangguan Defisit
integritas kulit perawatan diri Nutrisi kurang bicara
dari kebutuhan
tubuh
Sumber : Nanda nic noc Gangguan
komunikasai
verbal
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak
oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil

biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-
hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
4) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah
itu sendiri.
7. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital
dengan melakukan tindakansebagai berikut:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendiryang sering,oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,
termasuk untuk usaha memperbaikihipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan
meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan.
Pengobatan Konservatif :
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapimaknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasanagregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atauemboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan :
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arterikarotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya palingdirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
Pengkajian Fokus :
a) Aktivitas/istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b) Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c) Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d) Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
e) Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysphagia
f) Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.

g) Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h) Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
i) Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan
j) Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan sebuah label singkat yang
menggambarkan kondisi pasien yang di observasi di lapangan, kondisi
ini dapat berupa masalah aktual ataupun potensial atau diagnosis
sejahtera (Wilkinson, 2012).
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan gangguan aliran
darah ke otak (spasme arteri)
2. Perubahan persepsi sensorik

3. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri,
makan/minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular
5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan
mengunyah dan menelan
6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada
sistem saraf pusat
7. Resiko kerusakan integritas kulit
(Sumber:Sdki
3. Intervensi Berdasarkan Buku SIKI
Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat lainnya
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk pergerakan
gerakan fisik dari menurun meningk at  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
satu atau lebih at sebelum memulai mobilisasi
ekstremitas secara 1 Pergerakkan ekstremitas  Monitor kondisi umum selama melakukan
mandiri. 1 2 3 4 5 mobilisasi
2 Kekuatan otot Terapeutik:
1 2 3 4 5  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun bantu (mis.pagar tempat tidur)
t Meningk g Menuru  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
at n perlu
3 Nyeri  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
1 2 3 4 5 dalam meningkatkan pergerakan
4 Kaku sendi Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
5 Gerakan terbatas  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
1 2 3 4 5  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
6 Kelemahan fisik dilakukan (mis.duduk ditempat tidur,
1 2 3 4 5 duduk disisi tempat tidur, pindah dari
18
tempat tidur ke kursi)
19
Gangguan Komunikasi verbal Promosi Komunikasi :Defisit Bicara
Komunikasi Verbal Observasi:
D.0119 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Monitor kecepatan, tekanann kuantitas,
jam diharapkan komunkasi verbal meningkat volume, dan diksi bicara
Pengertian : Kriteria Hasil:
Penurunan, Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk  Monitor proses kognitif, anatomis, dan
perlambata, atau Menurun Meningk at fisiologis yang berkaitan dengan bicara (mis.
ketiadaan at
1 Kemampuan berbicara Memori,pendengaran, dan bahasa)
kemampuan untuk
menerima, 1 2 3 4 5  Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal
memproses, 2 Kemampuan berbicara
lain yang menganggu bicara
mengirim, dan/atau 1 2 3 4 5
menggunakan sistem 3 Kesesuaian ekpresi wajah/tubuh  Identifikasi perilaku emosional dan fisik
simbol. 1 2 3 4 5 sebagaibentuk komunikasi
4 Kontak mata
Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Gunakan metode komunikasi
Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun alternatif(mis. Menulis, mata berkedip,
t Meningk g Menuru
at n papan komunikasi dengan gambar dab
5 Afasia huruf, isyarat tangan, dan komputer)
1 2 3 4 5
6 Disfasia  Sesuaikan gaya komunikasi dengan
1 2 3 4 5 kebutuhan (mis. Berdiri didepan pasien,
7 Apraksia
1 2 3 4 5 dengarkan dengan saksama, tunjukkan
8 Disieksia satu gagasan atau pemikiran sekaligus,
1 2 3 4 5
9 Disatria bicaralah dengan perlahan sambil
1 2 3 4 5 menghindari teriakan, gunakan
10 Afonia
1 2 3 4 5 komunikasi tertulis atau meminta bantuan
11 Disialia keluarga untuk memahami ucapan pasien)
1 2 3 4 5
12 Pelo  Modifikasi lingkungan untuk
20
1 2 3 4 5 meminimalkan bantuan
13 Gagap
1 2 3 4 5  Berikan dukungan psikologis
21
22
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri Perawatan Diri Dukungan perawatan diri
D.0109 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan perawatan diri meningkat  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawata
Pengertian : Kriteria Hasil: diri sesuai usia
Tidak mampu atau Menurun Cukup Sedang Cukup Men  Monitor tingkat kemandirian
menyelesaikan aktivitas menurun Meningk ingk  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebers
perawatan diri. at at diri, berpakaian, berhias, dan makan
1 Kemampuan mandi Terapeutik:
1 2 3 4 5  Sediakan lingkungan yang terapeutik
2 Kemampuan mengenakan pakaian Suasana hangat, rileks,privasi)
1 2 3 4 5  Siapkan keperluan pribadi (mis.parfu
3 Kemampuan sikat gigi, dan sabun mandi)
makan  Dampingi dalam melakukan perawata
1 2 3 4 5 diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan
4 Kemampuan ke
ketergantungan
toilet
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tida
(BAB/BAK) mampu melakukan perawatan diri
1 2 3 4 5  Jadwalkan rutinitas perawatan diri
5 Verbalisasi Edukasi
keinginan  Anjurkan melakukan perawatan diri
melakukan secara konsisten sesuai kemampuan
perawatan diri
1 2 3 4 5
6 Minat
melakukan
perawatan diri
23
1 2 3 4 5
7 Mempertahanka
n kebersihan
diri
1 2 3 4 5
8 Mempertahanka
n kebersihan
mulut
1 2 3 4 5
24
Gangguan Integritas Kulit Dan Jaringan Perawatan integritas kulit
Integritas Kulit Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi penyebab gangguan integritas
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat kulit (mis. Perubahan, sirkulasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: perubahan status, nutrisi, penurunan
Kerusakan Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
integritas kulit Menurun Meningk penurunan mobilitas)
(dermis dan/atau at Terapeutik
epidermis) atau 1 Elastisitas  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
jaringan 1 2 3 4 5
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan
(membran 2 Hidrasi
tulang, jika perlu
mukosa, kornea, 1 2 3 4 5
fasia, otot, tendon, 3 Perfusi jaringan  Bersihkan parineal dengan air hangat,
tulang, krtlago, 1 2 3 4 5 terutama selama periode diare
kapsul sendi Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun  Gunakan produk berbahan petrolium atau
dan/atau ligamen(. t meningk g menurun minyak pada kulit kering
at  Gunakan produk berbahan ringan/alami
4 Kerusakan jaringan dan hipoalergik pada kulit sensitif
1 2 3 4 5  Hindari produk berbahan dasar alkohol
5 Kerusakan lapisan kulit pada kulit kering
1 2 3 4 5 Edukasi
6 Nyeri  Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
1 2 3 4 5 Lotion ,serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
7 Perdarahan
 Anjurkan meningkatkankan asupan buah
1 2 3 4 5
dan sayur
8 Kemerahaan
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
1 2 3 4 5 ekstrem
9 Hematoma  Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada diluar rumah
10 Pigmentasi abnormal  Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
1 2 4 4 5 secukupnya
11 Jaringan parut
1 2 3 4 5
12 Nekrosis
1 2 3 4 5
13 Abrasi kornea 25
1 2 3 4 5
Memburu Cukup Sedan Cukup Membaik
k membur g membai
26
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Disfungsi Seksual Fungsi Seksual Edukasi Seksualitas
D.0069 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan fungsi seksual membaik  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Pengertian : Kriteria Hasil: informasi
perubahan fungsi Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik:
seksual selama fase menurun Meningkat  Sediakan materi dan media pendidikan
respon seksual berupa 1 Kepuasan hubungan seksual kesehatan
hasrat, terangsang, 1 2 3 4 5  Jadwal pendidikan kesehatan sesuai
orgasme, dan/atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun kesepakatan
relaksasi yang dirasa Meningkat Menurun  Baerikan kesempatan untuk bertanya
tidak memuaskan, 2 Verbalisai aktivitas seksual berubah  Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak
tidak bermakna atau 1 2 3 4 5 dan remaja serta pengaruh media
tidak adekuat. 3 Verbalisasi peran seksual berubah Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi
4 Verbalisasi fungsi seksual berubah laki-laki dan perempuan
1 2 3 4 5  Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang
5 Keluhan nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia) siklus kehidupan
1 2 3 4 5  Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan
Memburuk Cukup sedang Cukup Membaik remaja
memburuk membaik  Jelaskan pengaruh tekana kelompok dan social
6 Hasrat seksual terhadap aktivitas seksual
1 2 3 4 5  Jelaskan konsekuensi negative mengasuh anak
7 Orientasi seksual pada usia dini (mis.kemiskinan, kehilangan karis
1 2 3 4 5 dan pendidikan)
 Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual
dan AIDS akibat seks bebas
 Anjurkan orang tua menjadi educator seksualitas
bagi anak-anaknya
 Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas
seksual diluar nikah
 Ajarkan keterampilan komunikasi asertif untuk
menolak tekanan teamn sebaya dan social dalam
aktivitas seksual
27
28
29
BAB III
PERKEMBANGAN KASUS
Tanggal masuk : 24 Desember 2021
Jam masuk : 13:00 wita
Ruangan : Mawar
No register : 01042476
Dx medis : NHS
Tanggal pengkajian : 27 Desember 2021
A. Identitas pasien
1. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Satpol pp
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jln yodjokodi
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
30
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jln yodjokodi
Hubungan dengan klien : Ibu klien
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan saat masuk RS :
Lemah pada bagian tangan dan kaki kirinya
2. Riwayat Keluhan utama :
Klien masuk Rumah Sakit Undata Palu tanggal 24 Desember 2021 jam 13.00
WITA dengan keluhan lemah pada bagian tangan dan kaki nya klien
mengatakan keram dan susah digerakan.
3. Keluhan utama saat pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 27 Desember 2021 klien mengatakan
lemah pada bagian tangan kiri dan kaki kirinya
4. Keluhan yang menyertai :
Klien mengatakan sakit perut, klien mengatakan pusing,, klien mengatakan
keram pada bagian tangan dan kaki kirinya, klien mengatakan sulit
berbicara, klien mengatakan saat sakit cara berbicaranya berubah, klien
31
nampak lemah, klien nampak susah mengangkat tangannya, klien melakukan
sesuatu dibantu oleh keluarga, klien Nampak berbicara pelo.
5. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan keluarganya memliki riwayat penyakit Hipertensi
7. Riwayat alergi obat / makanan :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat – obatan
32
Genogram
A B
C D
E
G
KETERANGAN :
A : Orang tua dari ibu klien
: klien B : orang tua dari bapak klien
C : ibu dari klien
: meninggal D : bapak dari klien
E : klien bersaudara
: perempuan F : Klien
: Laki laki G : Istri klien
H : anak anak klien
: Tinggal serumah
33
C. Pengkajian Pola Fungsional
No. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi Kesehatan Klien mengatakan jika ada
Klien mengatakan jika ada
keluarga sakit dibawa keluarga yang sakit
kerumah sakit tetap di bawa ke rumah
sakit
2. Pola metabolik dan nutrisi
- Frekuensi makan
- Nafsu makan 3 kali sehari 3 kali sehari
- Porsi makan Baik Baik
Pola minum Dihabiskan ½ porsi tidak dihabiskan
- Jumlah cairan /hari 6000 – 1500 ml
6000 – 1500 ml
3. Pola istirahat tidur
- Siang 2 jam 2 jam
- Malam 8 jam 6 jam
- Gangguan tidur Tidak terganggu Tidak terganggu
4. Pola kebersihan diri

- Mandi 2 kali sehari Belum mandi
- Sikat gigi 2 kali sehari Belum ada
- Cuci rambut 3 kali seminggu Belum dilakukan
- Kebersihan kuku Bersih Kuku agak panjang
5. Pola eliminasi
- Bab 2 kali sehari Baru 1 kali
- Frekuensi Lunak Lunak
- Warna Kuning / coklat Kuning / coklat
Konsistensi bak
- Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Kuning jernih Kuning jernih
- Warna
500 cc
- Jumlah urin
6. Pola aktivitas Mandiri Di bantu keluarga
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Klien tetap bersyukur

bersyukur atas anggota atas penyakitnya
tubuhnya saat sakit
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan jika ada Klien tetap
masalah klien sering mendiskusikan dengan
mendiskusikan dengan keluarga
34
keluarga .
9. Pola koping toleransi Klien selalu mendiskusikan Klien tetap mendiskusikan

Stress masalahnya bersama masalah dan
anak dan keluarganya mengambil keputusan
bersama keluarga
10. Pola nilai kepercayaan diri
Klien mengatakan sebelum Klien jarang melakukan
/ spiritual sakit klien rajin ibadah
beribadah
D. Pemeriksaan Fisik
BB sebelum sakit : 62 Kg
BB saat sakit : 61 Kg
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tanda – Tanda Vital :
TD : 160 / 120 Mmhg
R : 20 X /menit
N : 80 X / menit
S : 36,5 c
1. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat penyebaran rambut merata,warna rambut
hitam, kondisi rambut agak kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, rambut tidak mudah rontok pada
saat ditarik, tidak ada benjolan pada kepala
35
2. Telinga
Inspeksi : Ukuran pina sejajar antara kiri dan kanan, tidak ada serumen pada
telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
3. Mata
Inspeksi : Mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
refleks pupil baik saat di berikan rangsangan cahaya.
4. Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip pada hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
Inspeksi : Bibir tidak pucat, penyebaran gigi merata, tidak ada sariawan dan
tidak ada pembengkakan pada tonsil
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada leher dan tidak ada pembengkakan
pada kelenjar tiroid.
7. Dada
Inspeksi Pergerakan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Bunyi paru terdengar sonor dan bunyi jantung redup
Auskultasi : Suara napas vesikuler
36
8. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit abdomen kecoklatan lebih terang dari kulit yang lain,
perut agak buncit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Terdengar tympani
Auskultasi : Peristaltik usus normal 5 – 35 kali per menit
9. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : Tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 TPM
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan tidak ada oedema dengan kekuatan otot
skala 2, presentasi kekuatan otot normal 25, karakteristik gerak otot penuh
melawan gravitasi dengan topangan ( dibantu).
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Jari – jari lengkap kuku agak kotor
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kaki
12. Kulit
Inspeksi : Kulit sawo matang, kulit bersih
Palpasi : Turgor kulit baik dan kulit tidak mudah mengelupas.
E. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn. S
37
Jenis kelamin : Laki-laki
Pemeriksaan : Darah
Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
HGB 12,1 g/dl 14-18
WBC 8,6 ribu/uL 4,0-11,0
RBC 4,07 juta/uL 4,1-5,1
HCT 36,6 % 36-47
PLT 300 ribu/uL 150-450
MCV 89,9 fL 81-99
MCH 29,7 Pg 27-31
MCHC 33,1 g/dl 31-37
RDW-CV 14,2 % 11,5-14,5
MPV 5,9 fL 6,5-9,5
Hitung Jenis Lekosit
Basophil 0,8 % 0,1
Neutrophil 1,2 % 1-3
Limfosit 53,4 % 50-70
Monosit 38,8 % 20-40
NLR 1,38 Cutoff 2-8
ALC 3337 Juta/L <3,13
>1500
Fungsi Ginjal
Ureum mg/dl <50
Kreatinin 1,8 mg/dl 0,6-1,1
Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 1,7 mg/dl 70-200
38
F. Therapy
1. Rl 20 tpm
2. Citi colin 250 mg 2x1 / 12jam
3. Lapibal 1x1/ 24 jam
G. Pengumpulan Data
1. Klien mengatakan lemah pada bagian tangan dan kaki kirinya
2. Klien mengatakan keram dan susah di gerakan pada bagian kakinya
39
3. Klien mengatakan pusing
4. Klien mengatakan keram pada bagian tangan dan kaki kirinya
5. Klien nampak lemah
6. Klien nampak susah mengangkat tangannya
7. Klien nampak sering mengedipkan matanya
8. Klien nampak berbicara pelo
9. Klien mengatakan sakit perut dibagian sebelah kiri
10. TTV : TD: 160/120 Mmhg
R : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50c
11. Klien terpasang infus RL 20 Tpm
12. Klien mengatakan belum pernah mandi pada saat di RS
13. Klien nampak kurang bersih
14. Kuku klien agak panjang
G. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien Klien mengatakan lemah pada 1. Klien nampak lemah
40
bagian tangan dan kaki kirinya 2. Klien nampak susah
2. Klien mengatakan keram dan susah mengangkat tangannya
di gerakan pada bagian kakinya 3. Klien melakukan sesuatu di
3. Klien mengatakan pusing bantu keluarga
4. Klien mengatakan keram pada 4. Klien nampak berbicara pelo
bagian tangan dan kaki kirinya 5. TTV : TD: 160/120 Mmhg
5. Klien mengatakan susah R : 20x/menit
melihatKlien mengatakan sakit perut N : 80x/menit
dibagian sebelah kiri S : 36,50c
6. Klien mengatakan nampak berbicara 6. Klien terpasang infus RL 20
pelo Tpm
7. Klien mengatakan saat sakit cara 7. Klien mengatakan belum pernah
berbicaranya berubah mandi pada saat di RS
8. Klien nampak kurang bersih
9. Kuku klien agak panjang
H. Analisa Data
Data Etiologi Masalah

Ds : Iskemik pada arteri Gangguan Komunikasi
- Klien mengatakan sulit serebral medial Verbal
41
berbicara
- Klien mengatakan saat
sakit cara berbicaranya Gangguan Brocha’s motor
berubah speech area
Disatria, Afasia,
Amourasis fulgaks
Gangguan neuromuskular
Do :
- Klien nampak berbicara
pelo
- TTV : TD: 160/120 Mmhg
R : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50c
Ds : Iskemik serebral anterior Gangguan mobilitas fisik

- Klien masuk rumah sakit
dengan keluhan lemah
pada bagian tangan dan Gangguan premotor area
kaki kirinya
- Klien mengatakan keram Kerusakan
dan susah di gerakan neuromuscular
- Klien mengatakan lemah
Hemiparesis
Do :
- Klien nampak lemah
- Klien nampak susah Penurunan Kekuatan Otot
mengangkat tangannya
- Klien melakukan sesuatu
di bantu keluarga
- TTV : TD: 160/120
Mmhg
R : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 36,50c
42
DS : Kerusakan pusat gerakan Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan belum motorik di lobus frontalis
pernah mandi pada saat di hemiparese / hemiplegia
RS
DO :
- Klien nampak kurang Mobilitas menurun
bersih
- Kuku klien agak panjang
Tirah baring
Neuromuskular
Diagnosa keperawatan berdasarkan priotitas :
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Defisit perawatan diri berhubunngan dengan neuromuskular
43
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya 1. Nyeri merupakan salah
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan nyeri atau keluhan satu penyebab dari
kekuatan otot ditandai dengan : 3 x 24 jam diharapkan fisik lainnya terganggunya mobilitas
DS : masalah teratasi 2. Monitor kondisi pasien
 Klien masuk RS dengan dengan kriteria hasil : umum sebelum 2. Memastikan kondisi
keluhan sakit pada bagian  Kekuatan otot melakukan mobilisasi umum klien baik
tangan dan kaki kirinya meningkat 3. Libatkan kelurarga sebelum melakukan
 Klien mengatakan keram  Nyeri menurun untuk membantu mobilisasi
dan susah di gerakkan  Kaku sendi pasien dalam 3. Keluarga merupakan
 Klien mengatakan lemah menurun meningkatkan dukungan terbesar bagi
DO :  Gerakan terbatas pergerakan klien
 Klien nampak lemah menurun 4. Ajarkan mobilisasi 4. Latihan klien dapat
 Klien nampak susah  Kelemahan fisik sederhana yang dapat dimulai dari kegiatan
mengangkat tangannya menurun dilakukan ringan yang dapat
 Klien melakukan sesuatu di 5. Kolaborasi pemberian dilakukan
bantu keluarga therapy 5. Agar cepat proses
pemulihan
 TTV : TD : 160/120 mmHg
R : 20 x/m
N : 80 x/m
S : 36,5 0C
44
CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Senin, 27 Gangguan 09.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 13.30
Desember mobilitas fisik keluhan fisik lainnya dengan hasil klien S:
2021 berhubungan tidak merasakan nyeri, hanya saja  Klien mengatakan masih
D/P dengan merasa lemah pada bagian tangan dan lemah pada tangan dan kaki
penurunan 10.00 kaki kiri kiri
kekuatan otot 2. Memonitor kondisi umum sebelum  Klien mengatakan keram
melakukan mobilisasi dengan hasil pada tangan kiri dan kaki
10.30 tanda tanda vital klien diperiksa masih susah di gerakkan
3. Melibatkan kelurarga untuk membantu O:
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien nampak lemah
10.50 dengan hasil keluarga selalu terlibat  Nampak aktivitas klien di
dalam aktivitas yang dilakukan klien bantu keluarga
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana  TD : 150/70 mmHg
yang dapat dilakukan dengan hasil  N : 80 x/m
klien diajarkan menggerakkan ujung
 R : 20 x/m
jari-jari kaki semampunya dan
 S : 36,5 0C
mengangkat tangan secara perlahan,
A : Masalah gangguan mobilitas
klien juga diajarkan teknik genggam
11.00 fisik belum teratasi
jari
P : Lanjutkan intervensi
5. Mengkolaborasi pemberian therapy
dengan hasil klien di berikan thrapy  Identifikasi adanya nyeri atau
obat Citicoline 250 mg 2x1/ 12 jam dan keluhan fisik lainnya
45
Lapibal 1x1 /24 jam  Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
 Libatkan kelurarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan
 Kolaborasi pemberian therapy
1. Senin, 27 Gangguan 15:00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 20.30
2021 berhubbungan tidak merasakan nyeri, hanya saja  Klien mengatakan masih
D/S dengan merasa lemah pada bagian tangan dan lemas pada tangan dan kaki
penurunan kaki kiri kiri
kekuatan otot 16:00 2. Memonitor kondisi umum sebelum  Klien mengatakan keram
tanda tanda vital klien diperiksa masih susah di gerakkan
16:30
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien nampak lemas
dengan hasil keluarga selalu terlibat  Nampak aktivitas klien di
16.40 dalam aktivitas yang dilakukan klien bantu keluarga
 R : 20 x/m
 S : 36,7 0C
18:00 fisik belum teratasi
jari
5. Mengkolaborasi pemberian therapy
 Identifikasi adanya nyeri atau
46
dengan hasil klien di berikan thrapy keluhan fisik lainnya
obat Citicoline 250 mg/ IV dan Lapibal  Monitor kondisi umum
1 Amp/IV sebelum melakukan
mobilisasi
 Kolaborasi pemberian
therapy
1. Senin, 27 Gangguan 21:00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Jam : 07.30
2021 berhubungan tidak merasakan nyeri, hanya saja  Klien mengatakan masih
D/M dengan merasa lemah pada bagian tangan dan lemas pada tangan dan kaki
kaki kiri kiri
21:15 2. Memonitor kondisi umum sebelum  Klien mengatakan keram
tanda tanda vital klien diperiksa masih susah di gerakkan
21:30
pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien nampak lemas
dengan hasil keluarga selalu terlibat  Nampak aktivitas klien di
22:00 dalam aktivitas yang dilakukan klien bantu keluarga
 R : 20 x/m
 S : 36,80C
fisik belum teratasi
47
06.00 jari P : Lanjutkan intervensi
5. Melakukan pemberian injeksi dengan  Monitor kondisi umum
hasil klien di berikan thrapy obat sebelum melakukan
Citicoline 250 mg / IV mobilisasi
Therapy
HARI/
TANGGAL
1. Selasa, 28 Gangguan 09.15 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 13.30
Desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S :
D/P berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan masih
dengan 10.30 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu lemah pada tangan dan kaki
penurunan pasien dalam meningkatkan pergerakan kiri
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan masih
48
dalam aktivitas yang dilakukan klien merasa keram pada tangan
11.20 3. Mengajarkan mobilisasi sederhana dan kaki masih susah di
yang dapat dilakukan dengan hasil gerakkan
klien diajarkan menggerakkan ujung O :
jari-jari kaki semampunya dan  Klien nampak lemah
mengangkat tangan secara perlahan,  Nampak aktivitas klien di
klien juga diajarkan teknik genggam bantu keluarga
11.45 jari  TD : 150/90 mmHg
4. Mengkolaborasi pemberian therapy  N : 87 x/m
dengan hasil klien di berikan thrapy  R : 20 x/m
obat Citicoline 250 mg 2x1/ 12 jam dan  S : 36,70C
Lapibal 1x1 /24 jam A : Masalah gangguan mobilitas
 Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
therapy
1. Selasa, 28 Gangguan 15.25 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 20.30
D/S berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan masih
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu lemah pada tangan dan kaki
penurunan 16.40 pasien dalam meningkatkan pergerakan kiri
49
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana dan kaki sudah bisa
yang dapat dilakukan dengan hasil digerakkan sedikit
16.45
jari  TD : 130/80 mmHg
4. Melakukan pemberian injeksi dengan  N : 90 x/m
hasil klien sudah diberikan obat  R : 20 x/m
Citicoline 250 mg / IV dan Lapibal 1
 S : 36,50C
Amp/ IV
18.00  Monitor kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
therapy
1. Selasa, 28 Gangguan 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 07.30
D/M berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan masih
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu lemah pada tangan dan kaki
50
penurunan pasien dalam meningkatkan pergerakan kiri
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana dan kaki sudah bisa
yang dapat dilakukan dengan hasil digerakkan sedikit
jari  TD : 130/80 mmHg
4. Melakukan pemberian injeksi dengan  N : 90 x/m
hasil klien di berikan thrapy obat  R : 20 x/m
Citicoline 250 mg /IV
 S : 36,50C
sebelum melakukan
mobilisasi
therapy
51
HARI/
TANGGAL
1. Rabu, 29 Gangguan 09.00 1. Memonitor kondisi umum sebelum Jam : 13.30
D/P berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan lemah
dengan 10.00 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu pada tangan dan kaki kiri
penurunan pasien dalam meningkatkan pergerakan  Klien mengatakan keram
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat pada tangan berkurang dan
dalam aktivitas yang dilakukan klien kaki sudah bisa digerakkan
10.30 3. Mengajarkan mobilisasi sederhana sedikit
yang dapat dilakukan dengan hasil O :
klien diajarkan menggerakkan ujung  Klien nampak sudah ada
jari-jari kaki semampunya dan semangat
mengangkat tangan secara perlahan,  Klien nampak sudah bisa
klien juga diajarkan teknik genggam duduk di tempat tidur
11.00 jari  Nampak aktivitas klien di
4. Mengkolaborasi pemberian therapy bantu keluarga
dengan hasil klien sudah diberikan obat  TD : 140/90 mmHg
Citicoline 250 mg 2x1 / 12 jam dan
 N : 98 x/m
Lapibal 1x1/24 jam
 R : 20 x/m
 S : 36,50C
sebelum melakukan
mobilisasi
52
therapy
Desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S:
D/S berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan lemah
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu pada tangan dan kaki
penurunan 16.00 pasien dalam meningkatkan pergerakan berkurang
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan keram
dalam aktivitas yang dilakukan klien pada tangan berkurang dan
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana kaki sudah bisa digerakkan
yang dapat dilakukan dengan hasil sedikit
16.30 klien diajarkan menggerakkan ujung O:
jari-jari kaki semampunya dan  Klien nampak sudah ada
mengangkat tangan secara perlahan, semangat
klien juga diajarkan teknik genggam  Klien nampak sudah bisa
jari duduk di tempat tidur
4. Melakukan pemberian injeksi dengan  Nampak aktivitas klien di
hasil klien sudah diberikan obat bantu keluarga
Citicoline 250 mg / IV dan Lapibal 1  TD : 130/90 mmHg
Amp/ IV
 N : 88 x/m
 R : 20 x/m
18.00  S :36,6oC
53
sebelum melakukan
mobilisasi
therapy
desember 2021 mobilitas fisik melakukan mobilisasi dengan hasil S:
D/M berhubungan tanda tanda vital klien diperiksa  Klien mengatakan lemah
dengan 2. Melibatkan kelurarga untuk membantu pada tangan dan kaki
penurunan 21.45 pasien dalam meningkatkan pergerakan berkurang
kekuatan otot dengan hasil keluarga selalu terlibat  Klien mengatakan keram
dalam aktivitas yang dilakukan klien pada tangan berkurang dan
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang kaki sudah bisa digerakkan
dapat dilakukan dengan hasil klien sedikit
diajarkan menggerakkan ujung jari-jari O:
21.30 kaki semampunya dan mengangkat  Klien nampak sudah ada
tangan secara perlahan, klien juga semangat
diajarkan teknik genggam jari  Klien nampak sudah bisa
4. Melakukan pemberian injeksi dengan duduk di tempat tidur
hasil klien sudah diberikan obat  Nampak aktivitas klien
Citicoline 250 mg / IV masih di bantu keluarga
 TD : 130/100 mmHg
 N : 87 x/m
54
06.00  R : 20 x/m
 S : 36,50C
sebelum melakukan
mobilisasi
therapy
55
No Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional
Tujuan Intervensi
2. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan Promosi komunikasi 1. Untuk mengetahui
verbal berhubungan tindakan keperawatan defisit bicara (I.13492) masalah kesulitan
dengan neuromuskular selama 3x24 jam 1. Monitor kecepatan, berbicara
diharapkan gangguan tekanan, 2. Untuk merangsang
Ds : komunikasi verbal dapat kuantitas,volume, dan komunikasi verbal pada
- Klien mengatakan teratasi dengan kriteria diksi bicara pasien
sulit berbicara hasil : 2. Identifikasi perilaku 3. Untuk melatih cara
- Klien mengatakan Komunikasi verbal emosional dan fisik berbicara dengan tepat
saat sakit cara (L.13118) sebagai bentuk 4. Untuk mmbantu
berbicaranya berubah 1. Kemampuan komunikasi mempercepat
berbicara meningkat 3. Anjurkan berbicara penyembuhan, dengan
Do : 2. Kemampuan perlahan terapi :
- Klien nampak mendengar 4. Kolaborasi atau  Citicoline 250 mg/
berbicara pelo meningkat konsultasikan dengan 2x1/ 12 jam
- TTV : TD: 160/120 3. Respon perilaku rujuk kepada ahli terapi  Lapibal 1x1/ 24 jam
Mmhg membaik
R : 20x/menit 4. Pemahaman
N : 80x/menit komunikasi membaik
S : 36,50c
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
56
NO HARI / DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
2. Senin, 27 Gangguan 09.00 1. Memonitor Jam : 13.30
Desember komunikasi kecepatan,tekanan,kuantitas,volume,
2021 verbal dan diksi bicara dengan hasil Klien S : - Klien mengatakan sulit
D/P berhubungan nampak berbicara pelo berbicara
dengan 2. Mengidentifikasi perilaku emosional -Klien mengatakan saat sakit
neuromuskular dan fisik sebagai bentuk komunikasi cara berbicaranya berubah
dengan hasil : klien masih sulit
10.00
berbicara
3. Menganjurkan berbicara perlahan O : Klien nampak berbicara pelo
dengan hasil : Klien mampu
mengucapkan tetapi masih berbicaraTTV :
10.30 TD : 160 / 120 mmhg
pelo
N : 80 x / menit
4. Mengkolaborasi atau konsultasikan R : 20 x / menit
dengan rujuk kepada ahli terapi S : 36,5 C
11.00 dengan hasil :
 Citi colin 250 mg 2x1/ 12 jam A : Masalah gangguan
komunikasi verbal belum
 Lapibal 1x1/24 jam
teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan :
1. Mengkaji tipe derajat atau
disfungsi
2. Memintalah pasien untuk
mengucapkan suara sederhana
SH atau pus
3. Pemberian terapi :
Jam 18.00
57
Citi colin 250 mg 2x1 / 12 jam
Lapibal 1x1/24 jam
58
TANGGAL
2. Senin , 27 Gangguan 15.00 1. Memonitor Jam : 20.30
Desember komunikasi kecepatan,tekanan,kuantitas,volume
2021 verbal ,dan diksi bicara dengan hasil : S: - Klien mengatakan sulit
berhubungan Klien nampak berbicara pelo berbicara
D/S dengan 2. Mengidentifikasi perilaku emosional - Klien mengatakan saat sakit
neuromuskular dan fisik sebagai bentuk komunikasi cara berbicaranya berubah
dengan hasil : klien masih sulit
16.00 O : Klien nampak berbicara pelo
berbicara
3. Menganjurkan berbicara perlahan
dengan hasil : Klien mampu TTV :
mengucapkan tetapi masih berbicara TD : 160 / 120 mmhg
16.30 pelo N : 80 x / menit
4. Melakukan pemberian injeksi atau R : 20 x / menit
konsultasikan dengan rujuk kepada S : 36,5 C
ahli terapi dengan hasil :
 Citi colin 250 mg/ IV A : Masalah gangguan
18.00 komunikasi verbal belum
 Lapibal 1 Amp/IV
teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan
1. Mengkaji tipe atau derajat
disfungsi
SH atau pus
- Citi colin 2x1/ 12 jam
59
NO Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
60
Tanggal Keperawatan
2. Senin, 27 Gangguan 21.00 1. Memonitor kecepatan, tekanan, Jam : 07.30
Desember komunikasi kuantitas, volume, dan diksi
2021 verbal bicara dengan hasil : Klien S : - Klien mengatakan sulit
berhubungan nampak berbicara pelo berbicara
D/M dengan - Klien mengatakan saat
neuromuskular 2. Mengidentifikasi perilaku sakit cara berbicaranya
emosional dan fisik sebagai berubah
bentuk komunikasi dengan hasil : O : Klien nampak berbicara pelo
21.15
klien masih sulit berbicara TTV :
TD : 160 / 120 mmhg
3. Menganjurkan berbicara perlahan N : 80 x / menit
dengan hasil : Klien mampu R : 20 x / menit
21.30 mengucapkan tetapi masih S : 36,5 C
berbicara pelo
A : Masalah gangguan
4. Melakukan pemberian injeksi atau komunikasi verbal belum
konsultasikan dengan rujuk teratasi
kepada ahli terapi dengan hasil : P : Lanjutkan intervensi dengan :
06:00  Citi colin 250 mg/IV 1. Mengkaji tipe atau derajat
disfungsi
SH atau pus
Kebutuhan
61
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan 1. Untuk mengetahui apa
berhubungan dengan gangguan tindakan keperawatan 3 aktivitas perawatan saja kebiasaan aktivitas
62
neuromuskuler ditandai x 24 jam diharapkan diri sesuai usia yang dibutuhkan klien
dengan : masalah teratasi sesuai denga usianya
DS : dengan kriteria hasil : 2. Monitor tingkat 2. Untuk membiasakan
 Klien mengatakan belum  Kemampuan mandi kemandirian klien melakukan
pernah mandiselama di RS meningkat aktivitas secara mandri
3. Identifikasi kebutuhan
DO :  Mempertahankan 3. Agar mempermudah
alat bantu kebersihan
 Klien nampak kurang bersih kebersihan diri klien saat mandi dan
diri, berpakaian,
 Kuku klien agak panjang meningkat berpakaian
berhias dan makan
4. Dampingi dalam 4. Agar membantu klien
melakukan perawatan saat melakukan
diri sampai mandiri perawatan diri secara
mandiri
5. Anjurkan melakukan
5. Agar klien selalu
perawatan diri secara
melakukan perawatan
konsisten sesuai
diri secara mandiri
kemampuan
NO. HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
63
TANGGAL
3. Senin, 27 Defisit 09.00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas Jam : 13.30
S:
Desember perawatan diri perawatan diri sesuai usia dengan
 Klien mengatakan belum bisa
2021 berhubungan hasil : klien melakukan aktivitas seperti melakukan aktivitas secara
D/P dengan memakai pakaian sendiri mandiri
10.00 O:
gangguan 2. Memonitor tingkat kemandirian dengan
 Nampak aktivitas klen
neuromuskuler hasil : sebagian aktivitas klien dibantu dibantu keluarga
10.30 keluarga
A : Masalah defisit perawatan diri
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu
belum teratasi
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
makan dengan hasil : semua kebutuhan
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
kebersihan diri seperti sabun mandi
perawatan diri sesuai usia
sikat gigi, pakaian dan makan semua
10.50 2. Monitor tingkat kemandirian
disediakan keluarga
3. Identifikasi kebutuhan alat
4. Mendampingi dalam melakukan
bantu kebersihan diri,
perawatan diri sampai mandiri dengan
berpakaian, berhias dan makan
11.00 hasil : klien didampingi saat mau
4. Dampingi dalam melakukan
kekamar mandi
perawatan diri sampai mandiri
5. Menganjurkan melakukan perawatan
5. Anjurkan melakukan
diri secara konsisten sesuai kemampuan
64
dengan hasil : klien melakukan perawatan diri secara
perawatan diri sesuai kemampuan konsisten sesuai kemampuan
3. Senin, 27 Defisit 15:00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas Jam : 20.30
S:
 Klien mengatakan masih
2021 berhubungan hasil : klien melakukan aktivitas seperti dibantu keluarga saat
D/S dengan memakai pakaian sendiri beraktivitas
16:00 O:
 Nampak klien kekamar
neuromuskuler hasil : sebagian aktivitas klien dibantu mandi dibantu keluarga
16:30 keluarga
belum teratasi
17:00 2. Monitor tingkat kemandirian
disediakan keluarga
17:50 hasil : klien didampingi saat mau
4. Dampingi dalam melakukan
kekamar mandi
perawatan diri sampai mandiri
65
5. Menganjurkan melakukan perawatan 5. Anjurkan melakukan
diri secara konsisten sesuai kemampuan perawatan diri secara konsisten
dengan hasil : klien melakukan sesuai kemampuan
perawatan diri sesuai kemampuan
3. Senin, 27 Defisit 21:00 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas Jam : 07.30
S:
 Klien mengatakan belum bisa
2021 berhubungan hasil : klien melakukan aktivitas seperti melakukan aktivitas secara
D/M dengan memakai pakaian sendiri mandiri
21:15 O:
 Nampak klien masih
neuromuskuler hasil : sebagian aktivitas klien dibantu dibantu keluarga
21:30 keluarga
belum teratasi
P : pertahankan intervensi
22:00 2. Monitor tingkat kemandirian
disediakan keluarga
06.00 hasil : klien didampingi saat mau
66
kekamar mandi 4. Dampingi dalam melakukan
5. Menganjurkan melakukan perawatan perawatan diri sampai mandiri
diri secara konsisten sesuai kemampuan 5. Anjurkan melakukan
dengan hasil : klien melakukan perawatan diri secara konsisten
perawatan diri sesuai kemampuan sesuai kemampuan
67
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL
2. Selasa, 28 Gangguan 09.15 1. Memonitor kecepatan, tekanan, Jam : 13. 30
Desember komunikasi kuantitas, volume, dan diksi
2021 verbal bicara dengan hasil : Klien S : - Klien mengatakan sulit
dengan 2. Mengidentifikasi perilaku -Klien mengatakan saat sakit
D/P neuromuskular 10.30 emosional dan fisik sebagai cara berbicaranya berubah
bentuk komunikasi dengan hasil .
: klien masih sulit berbicara
3. Menganjurkan berbicara O : Klien nampak berbicara pelo
11. 20 perlahan dengan hasil : Klien
mampu mengucapkan tetapi TTV :
masih berbicara pelo TD : 160 / 120 mmhg
N : 80 x / menit
4. Mengkolaborasi atau R : 20 x / menit
konsultasikan dengan rujuk S : 36,5 C
kepada ahli terapi dengan hasil :
 Citi colin 250 mg 2x1 /12 jam A : Masalah gangguan
11.45  Lapibal 1x1 / 24 jam komunikasi verbal belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan :
1. Mengkaji tipe derajat atau
disfungsi
mengucapkan suara
68
sederhana SH atau pus
Lapibal 1x1/24 jam

TANGGAL
2. Selasa , 28 Gangguan 15. 25 1. Memonitor kecepatan, Jam : 20.30
Desember komunikasi tekanan,kuantitas, volume, dan
2021 verbal diksi bicara dengan hasil : Klien S : - Klien mengatakan sulit
D/S dengan 2. Mengidentifikasi perilaku -Klien mengatakan saat sakit
neuromuskular emosional dan fisik sebagai cara berbicaranya berubah
bentuk komunikasi dengan hasil
16.10 O : Klien nampak berbicara pelo
: klien masih sulit berbicara
3. Menganjurkan berbicara
perlahan dengan hasil : Klien TTV :
mampu mengucapkan tetapi TD : 160 / 120 mmhg
masih berbicara pelo N : 80 x / menit
4. Melakukan pemberian injeksi R : 20 x / menit
16.30 atau konsultasikan dengan rujuk S : 36,5 C
kepada ahli terapi dengan hasil :
A : Masalah gangguan
69
 Citi colin 250 mg/IV komunikasi verbal belum
 Lapibal 1 Amp/ IV teratasi
18.00 P : Lanjutkan intervensi dengan :
1. Mengkaji tipe atau derajat
disfungsi
mengucapkan suara
sederhana SH atau pus
- Citi colin 2x1/12 jam
70

Mawarnya Klompok 6

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mawarnya Klompok 6

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,karena berkat-Nya penyusun

Stroke sudah dikenal sejak dahulu kala, bahkan sebelum zaman

Hippocrates Soranus dan Ephesus (98-138) di Eropa telah mengamati beberapa

faktor yang mempengaruhi stroke. Hippocrates adalah Bapak kedokteran asal

stroke. Hippocrates menyebutnya dalam bahasa Yunani apopleksi artinya

penyakit saraf yang paling benyak menarik perhatian.

Definisi menurut WHO stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan

fungsi serebral , baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung

ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskular. Istilah kuno apopleksia

serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular Accidents/Attacks (CVA) dan

Sekitar 28,5% penderita stroke di Indonesia meninggal dunia.

Penelitianmenunjukkan, stroke menyerang pria 30% lebih tinggi ketimbang

memungkinkan sekali adanya masalah kesehatan diantaranya: gangguan perfusi

jaringan serebral, kerusakan mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori, kurang

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada Tn.S yang mengalami stroke non-

hemoragik di RS Undata Palu di ruangan Mawar?

1. Untuk mengetahui pengkajian terfokus pada kasus mobilitas fisik

2. Untuk mengetahui pengkajian terfokus pada gangguan komunikasi verbal

tanggal 27 Desember 2021

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan thrombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnyadapat timbul

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA

(Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering

disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,

otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada

terjadinya kematian neuron dan infark serebri.

1) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat

berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari

2) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada : Penyakit jantung dengan

“shunt” yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium

atau ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang

meninggalkan gangguan pada katup mitralis. Fibrilasi atrium

Infarksio kordis akut . Embolus yang berasal dari vena pulmonalis.

Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung

3) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

a) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

b) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

c) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah

besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil

(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya

trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral

utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya

darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus

aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain

terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi

protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi

yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang

menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya

stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

a. Kehilangan motorik Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia

sisi) dan disfagia

b. Kehilangan komunikasi Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria

(kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).

c. Gangguan persepsi Meliputi disfungsi persepsi visual humanus,

heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan

hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,