SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
No. HP : ………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………..……………….
……………………………………………………………………..…………………….

Bahwa selaku orang tua/ wali siswa:

Nama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Kelas : ………………………………………………
Sekolah : SD Islam Terpadu Al-Muwahhidiin 1

Hubungan Keluarga dengan Siswa : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/ wali siswa tersebut di atas
Mengizinkan/ Tidak Mengizinkan* anak kami untuk divaksin Covid 19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab yang penuh.

Panciro,..............………… 2022.
Orang tua/ Wali Siswa,

(……………………………….)

Keterangan:

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti keterangan dari yang berwenang:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

 Coret yang tidak Perlu