SANGKAN JAYA
KECELAKAAN KERJA
BULAN..............
A. KECELAKAAN DINAS
AKIBAT KECELAKAAN BIAYA DALAM JUMLAH RIBUAN
HARI/TANGGAL/JAM PEKERJAAN YANG
NO UNIT NAMA PEGAWAI (Lk/Pr) NO. INDUK STATUS KECELAKAAN KECELAKAAN TENGAH DIKERJAKAN CACAT PENGAN PERAWA TUNJ. TUNJ. KET
LUKA2 SAKIT TETAP TEWAS
GKUTAN TAN CACAT TEWAS
B. KECELAKAAN UMUM
NO UNIT NAMA PENDERITA (Lk/Pr) PEKERJAAN HARI/TGL/JAM/ PENYEBAB KEJADIAN AKIBAT KEJADIAN KETERANGAN
KEJADIAN KEJADIAN
( )