KOP SURAT RESMI

SURAT PERNYATAAN DARI ATASAN

BAGI CALON KEPALA SEKOLAH PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Nomor Pegawai/NIP : ..................................................................................
Instansi : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat Instansi : .................................................................................
Telp. (HP/WhatsApp) : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Alamat Domisili : .................................................................................

Menyatakan bahwa:
Nama : Asep Saepudin, S.S
NIP/NUPTK : ---
Pangkat/Gol : ---
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : GTY
Instansi : SMA PGRI 12
Alamat Instansi : Jl. Tabah I No.5, RT.8/RW.2, Klp. Gading Bar., Kec. Klp. Gading, Kota
Jkt Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14240
Telp. (HP/WhatsApp) : 081384806848
E-mail : saepudin61@gmail.com
Alamat Domisili : Jl. Tabah I No.5, RT.8/RW.2, Klp. Gading Bar., Kec. Klp. Gading, Kota
Jkt Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14240

Diberikan izin untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah Pelaksana Program Sekolah
Penggerak Angkatan II dan apabila dinyatakan lulus menjadi Kepala Sekolah Program Sekolah
Penggerak, bersedia:
 1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pelatihan
sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP,
2. memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah yang
bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi,
3. selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sekolah Pelaksana PSP,
berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar
kabupaten/kota ataupun sekolah lain selama durasi 4 (empat) tahun kalender terhitung
dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah Penggerak.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................, ...........................

Materai 10.000

Tanda tangan asli bukan tanda tangan elektronik

[Kepala Dinas bagi Sekolah Negeri/ Ketua Yayasan bagi Sekolah Swasta]

Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, & Cap Instansi (Cap basah instansi bersifat wajib)